[별지 제27호서식] <개정 2018. 3. 13.>

http://cyber.kgs.or.kr 에서도 신청할 수 있습니다.

특정설비

[ ] 신규검사

신청서

[ ] 재검사

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

7일

※사업자등록번호와 전자우편주소는 「부가가치세법」에 따른 전자세금계산서 발행에 이용됩니다.

신청인

상호

대표자 성명

생년월일

사무소 소재지

전화번호

전자우편주소(e-mail)

사업자등록번호

신청내용

수입검토서 발급번호

설계단계검사 합격증번호

특정설비 종류

규격

수량ㆍ용량

단위

[ ] 저장탱크

[ ] 횡형 [ ] 입형

[ ] 상온 [ ] 저온

L

[ ] 구형 [ ] 평저형

[ ] 초저온

[ ] 소형저장탱크

L

[ ] 차량에 고정된 탱크

L

[ ] 압력용기

[ ] 탑류 [ ] 드럼류

[ ] 상온

L

[ ] 열교환기

[ ] 저온

[ ] 반응기 [ ] 기타

[ ] 초저온

[ ] 기화장치

N㎥/h

[ ] 독성가스배관용밸브

A

[ ] 긴급차단장치

A

[ ] 안전밸브

A

[ ] 자동차용 가스주입기

[ ] 역화방지장치

A

[ ] 냉동용 특정설비

[ ] 압축기 [ ] 응축기

톤 또는 L

[ ] 증발기 [ ] 압력용기류

[ ] 특정고압가스용

실린더캐비넷

L

[ ] 자동차용 압축천연

가스 완속충전설비

N㎥/h

[ ] 액화석유가스용 용기잔류가스 회수장치

L

[ ] 그 밖의 설비

검사 희망일

「고압가스 안전관리법」 제17조제1항 또는 제2항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항제3호에 따라 위와 같이 특정설비 [ ] 신규검사 [ ] 재검사를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

한국가스안전공사사장

검사기관의 장

귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)