■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.1.31>

□ 제 조

화학물질 확인 명세서

□ 수 입

 ※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

제조

(수입)자

① 상호(명  칭)

② 사업자등록번호

③ 성명(대표자)

④ 담당자 성명 및
연락처

⑤ 주소(사업장)

(전화번호:                  )

제조(수입) 

제품명세

⑥ 제품명(상품명)

⑦ 수입국

⑧ 연간제조(수입)
예정량(kg)

⑨ HSK No.

⑩ 주요용도

⑪ 확인방법

□ 성분명세서   □ 화학물질 확인증명서(증명번호: 제       호)

□ 확인 관련 서류(제공자: ○제조자  ○수출자  ○확인을 위임받은 자)

확인 관련 서류 제공자

⑫ 상호(명칭)

⑬ 주소

(전화번호:                  )

⑭ 담당자

성   명

전화 및 팩스

부서명

E-mail

⑮ 확인내용

함유여부

구분

있음

없음

신규화학물질

 유해성심사대상

□

□

 유해성심사면제대상

□

유독물

 화학물질명(CAS No.)

□

 함량 또는 함량범위(%)

관찰물질

 화학물질명(CAS No.)

□

 함량 또는 함량범위(%)

취급제한ㆍ

금지물질

 화학물질명(CAS No.)

□

 함량 또는 함량범위(%)

사고대비물질

 화학물질명(CAS No.)

□

 함량 또는 함량범위(%)

⑯ 비고

     「유해화학물질 관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라

      □ 제조

하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다.

      □ 수입

년         월         일

제조 (수입)자 :                     (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]