[별지 제1호서식] (앞 쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □제 조 화학물질 확인 명세서 ┃ ┃ □수 입 ┃ ┠────┬────────┬───────┬─────────┬──────────┨ ┃ 제 조 │① 상 호(명칭) │ │② 사업자등록번호 │ ┃ ┃(수입)자├────────┼───────┼─────────┼──────────┨ ┃ │③ 성명(대표자) │ │④ 담 당 자 성 명 │ ┃ ┃ │ │ │ 및 연 락 처 │ ┃ ┃ ├────────┼───────┴─────────┴──────────┨ ┃ │⑤ 주소(사업장) │(전화번호: ) ┃ ┠────┴────────┴────────────────────────────┨ ┃ 제조(수입) 제품명세 ┃ ┠─────────────┬─────┬─────────┬─────┬──────┨ ┃⑥ 제 품 명 (상 품 명) │⑦ 수입국 │⑧ 연간제조 (수입)│⑨ HSK No.│⑩ 주요용도 ┃ ┃ │ │ 예정량(kg) │ │ ┃ ┠─────────────┼─────┼─────────┼─────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠─────────────┼─────┴─────────┴─────┴──────┨ ┃⑪ 확 인 방 법 │□ 성분명세서 □ 화학물질 확인증명서(증명번호: 제 호)┃ ┃ │□ 확인 관련 서류(제공자: ○제조자 ○수출자 ○확인을 ┃ ┃ │ 위임받은 자) ┃ ┠──────┬──────┼────────────────────────────┨ ┃확인 관련 │⑫ 상호(명칭│ ┃ ┃서류 제공자 ├──────┼────────────────────────────┨ ┃ │⑬ 주 소 │(전화번호: ) ┃ ┃ ├──────┼───┬────────┬──────┬────────┨ ┃ │⑭ 담당자 │성명 │ │전화 및 팩스│ ┃ ┃ │ ├───┼────────┼──────┼────────┨ ┃ │ │부서명│ │ E-mail │ ┃ ┠──────┼──────┼───┴────────┴──────┴──┬─────┨ ┃⑮ 확 인 │함 유 여 부 │ 있 음 │ 없 음 ┃ ┃ 내 용 │구 분 │ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┬──────────┼─────┨ ┃ │신규화학물질│ 유해성심사대상 │□ │□ ┃ ┃ │ ├───────────┼──────────┤ ┃ ┃ │ │ 유해성심사면제대상 │□ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼──────────┼─────┨ ┃ │유독물 │ 화학물질명(CAS No.) │ │□ ┃ ┃ │ ├───────────┼──────────┤ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼──────────┼─────┨ ┃ │관찰물질 │ 화학물질명(CAS No.) │ │□ ┃ ┃ │ ├───────────┼──────────┤ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼──────────┼─────┨ ┃ │취급제한ㆍ │ 화학물질명(CAS No.) │ │□ ┃ ┃ │금지물질 ├───────────┼──────────┤ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┠──────┴──────┼───────────┼──────────┼─────┨ ┃ 비 고 │ │ │ ┃ ┠─────────────┴───────────┴──────────┴─────┨ ┃ 「유해화학물질 관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 ┃ ┃ ┃ ┃ □ 제조 하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다. ┃ ┃ □ 수입 ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 제조 (수입)자 : (서명 또는 인) ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)] --------------------------------------------------------- (뒤 쪽)
※ 작성요령 1. "제조자"란 「유해화학물질 관리법」에 따른 화학물질을 제조하는 자를 말하며, "수 입자"란 같은 법에 따라 수입하려는 자(「관세법」 제19조에 따른 납세의무자)를 말합니다. 2. ⑥란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 3. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우만 그 수입국을 적습니다. 4. ⑧란은 연간 제조 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 5. ⑨란은 화학물질을 수입하는 경우만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호 (HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 6. ⑩란은 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 7. ⑪란은 확인제품에 들어 있는 화학물질에 대하여 ⑮란의 각 확인 내용을 확인한 방법을 선택합니다. 8. 확인을 위임받은 자는 제조(수입)자를 대신하여 실제 화학물질에 대한 확인을 한자를 말 합니다. 9. ⑮란은 「유해화학물질 관리법」에 따른 신규화학물질, 유독물, 관찰물질 및 취급제한 ㆍ금지물질 함유여부를 해당란에 표시하여야 하고, 유독물, 관찰물질 및 취급제한ㆍ금지물 질이 함유되어 있는 경우에는 그 물질의 화학물질명, CAS No. 및 제품 중 함량 또는 함량 범위(%)를 적어야 합니다.
※ 이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 제 출 인 │ 처 리 기 관 ┃ ┃ ├─────────────────────────┨ ┃ │「유해화학물질 관리법」제56조제2항 및 같은 법 시 ┃ ┃ │행령 제29 조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화 ┃ ┃ │학물질관리에 관한 협회 ┃ ┠────────────────┼─────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ ┌───────┐ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ 확 인 서 ├────┼─────────→│ 접 수 │ ┃ ┃ └───────┘ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ↓ ┃ ┃ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ 검 토 │ ┃ ┃ │ └───┬───┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ↓ ┃ ┃ │ ┌───────┐ ┃ ┃ │ │ 결 재 │ ┃ ┃ │ └───────┘ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
