[별지 제1호서식] (앞쪽) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ □ 제조 ┃ ┃ 화 학 물 질 확 인 내 역 서 ┃ ┃ □ 수입 ┃ ┠───┬──────┬──────────┬─────────┬────────┨ ┃ │①상호(명칭)│ │ ② 사업자등록번호│ ┃ ┃ ├──────┼──────────┼─────────┼────────┨ ┃ 제 조│③성 명 │ │ ④ 담당자 성명 및│ ┃ ┃(수입)│ (대표자) │ │ 연 락 처│ ┃ ┃ 자 ├──────┼──────────┴─────────┴────────┨ ┃ │⑤주 소 │ (전화 : ) ┃ ┃ │ (사업장) │ ┃ ┠───┴──────┴─────────────────────────────┨ ┃ 제조(수입) 제품내역 ┃ ┠──────────┬─────┬─────────┬──────┬──────┨ ┃⑥ 제품명(상품명) │⑦ 수입국 │⑧ 연간제조(수입) │⑨ HSK No. │⑩ 주요용도 ┃ ┃ │ │ 예정량(kg) │ │ ┃ ┠──────────┼─────┼─────────┼──────┼──────┨ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼─────┴─────────┴──────┴──────┨ ┃⑪ 확 인 방 법 │□성분내역서 □화학물질 확인증명서(증명번호: 제 호)┃ ┃ │□확인 관련 서류(제공자 : ○제조자 ○수출자 ┃ ┃ │ ○확인을 위임받은 자) ┃ ┠───┬──────┼─────────────────────────────┨ ┃ │⑫상호(명칭)│ ┃ ┃ ├──────┼─────────────────────────────┨ ┃확인 │⑬ 주 소 │ (전화 : ┃ ┃관련 ├──────┼───┬──────────┬──────┬───────┨ ┃서류 │ │성 명│ │전화 및 팩스│ ┃ ┃제공자│⑭ 담 당 자 ├───┼──────────┼──────┼───────┨ ┃ │ │부서명│ │E-mail │ ┃ ┠───┼──────┼───┴──────────┴──────┴─┬─────┨ ┃ │ 함유여부│ 있 음 │ 없 음 ┃ ┃ │구분 │ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┬───────────┼─────┨ ┃ │ │ 유해성심사대상 │ □ │ ┃ ┃ ⑮ │신규화학물질├───────────┼───────────┤ □ ┃ ┃확 인 │ │ 유해성심사면제대상 │ □ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼───────────┼─────┨ ┃ │ │ 화학물질명(CAS No.) │ │ ┃ ┃내 용 │ 유 독 물 ├───────────┼───────────┤ □ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼───────────┼─────┨ ┃ │ │ 화학물질명(CAS No.) │ │ ┃ ┃ │관 찰 물 질 ├───────────┼───────────┤ □ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┃ ├──────┼───────────┼───────────┼─────┨ ┃ │취급제한· │ 화학물질명(CAS No.) │ │ ┃ ┃ │금 지 물 질 ├───────────┼───────────┤ □ ┃ ┃ │ │ 함량 또는 함량범위(%)│ │ ┃ ┠───┴──────┼───────────┼───────────┼─────┨ ┃<16> 비 고 │ │ │ ┃ ┠──────────┴───────────┴───────────┴─────┨ ┃ 「유해화학물질 관리법」제9조제1항 및 동법 시행규칙 제2조제1항의 규정에 따라 ┃ ┃ ┃ ┃ □ 제조 ┃ ┃ 하는 위 제품을 구성하는 화학물질을 확인합니다. ┃ ┃ □ 수입 ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ 제조(수입)자 : (서명 또는 인) ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210mm 297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))
(뒤쪽) ※ 작성요령 1. "제조자"라 함은 「유해화학물질 관리법」에 따른 화학물질을 제조하는 자를 말하며, 수입자라 함은 동법에 따라 수입하고자 하는 자(「관세법」 제19조의 규정에 따른 납 세의무자)를 말합니다. 2. ⑥란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 기재합니다. 3. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우에 한하여 그 수입국을 기재합니다. 4. ⑧란은 연간 제조 또는 수입량을 예상하여 기재합니다. 5. ⑨란은 화학물질을 수입하는 경우에 한하여 수입상품에 대한 관세·통계통합분류표의 품목번호(HSK No. : Harmonized System Korea Number)를 기재합니다. 6. ⑩란은 그 상품의 주요 용도를 기재합니다. 7. ⑪란은 확인제품에 들어 있는 화학물질에 대하여 ⑮란의 각 확인내용을 확인한 방법을 선택합니다. 8. 확인을 위임받은 자는 제조(수입)자를 대신하여 실제 화학물질에 대한 확인을 수행한 자를 말합니다. 9. ⑮란은 「유해화학물질 관리법」의 규정에 따른 신규화학물질, 유독물, 관찰물질 및 취급제한·금지물질 함유여부를 해당란에 표시하여야 하고, 유독물, 관찰물질 및 취급 제한·금지물질이 함유되어 있는 경우에는 그 물질의 화학물질명, CAS No. 및 제품 중 함량 또는 함량범위(%)를 기재하여야 합니다.
※ 이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다. ┏━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │ 처 리 기 관 ┃ ┃ ├───────────────────────────┨ ┃ 제 출 인 │「유해화학물질 관리법」제56조제2항 및 동법 시행령 제30┃ ┃ │ 조제4항의 규정에 따라 당해 업무를 위탁받은 화학물질관┃ ┃ │ 리에 관한 협회 ┃ ┠────────────┼───────────────────────────┨ ┃ │ ┃ ┃ ┌────────┐ │ ┌─────────┐ ┃ ┃ │ 확 인 서 ├─┼───────→ │접 수 │ ┃ ┃ └────────┘ │ └────┬────┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ↓ ┃ ┃ │ ┌─────────┐ ┃ ┃ │ │검 토 │ ┃ ┃ │ └────┬────┘ ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ ↓ ┃ ┃ │ ┌─────────┐ ┃ ┃ │ │결 재 │ ┃ ┃ │ └─────────┘ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
