[별지 제5호서식] <개정 2016. 7. 21.>

   [ ] 수탁처리능력 확인서

 [ ] 폐기물 수탁확인서

※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(제1쪽)

(1)

위탁자

 ① 상호(명칭)

 ② 사업자등록번호

 ③ 성명(대표자)

 ④ 생년월일

 ⑤ 주소(사업장)                                        

 (전화번호:                         )

⑥ 위탁 폐기물

폐기물 종류

(분류번호)

성질ㆍ상태

위탁량(톤/년)

폐기물 종류

(분류번호)

성질ㆍ상태

위탁량(톤/년)

(    -    -    )

(    -    -    )

(    -    -    )

(    -    -    )

(2)

수탁자

 ⑦ 상호(명칭)

⑧ 사업자등록번호

 ⑨ 성명(대표자)

⑩ 생년월일

 ⑪ 주소(사업장)

                                       (전화번호:                              )

 ⑫ 업종

⑬ 기술능력

⑭ 폐기물처리업 허가 또는 폐기물처리 신고 관련 사항

허가(신고)번호

허가(신고)일(최종 변경일)

허가(신고수리)기관

(3)

수탁

처리

능력

확인

⑮ 방치폐기물처리 이행보증

공제조합가입( ), 보증보험가입( )

수탁자의 허가 또는 신고 사항

������������

허가 또는

신고업종

������������ 영업대상폐기물

������������ 폐기물

처분 또는

재활용 방법

������������ 폐기물 중간처분

또는 재활용 시설

������������ 폐기물

최종처분시설

������������ 수집ㆍ운반차량

종류

용량(톤/시간)

용량(㎥)

매립기간

규모(톤)

수량(대)

������������ 수탁자(최종처분업자 외의 자)의 처리능력(단위: 톤)

허용보관량

현재 폐기물

보관량

1일 평균

폐기물 반입량

금회 폐기물

수탁(운반)량

전체 폐기물

보관량

1일 폐기물 처리(운반)량

������������ 수탁자(최종처분업자)의 처분능력(단위: ㎥)

������������ 수탁 가능 여부

매립 허가용량

1일 평균

폐기물 반입량

금회 폐기물

수탁량

남은 매립용량

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)

(4)

수탁

확인

������������ 수탁폐기물의 종류별 처리방법

폐기물 종류

(분류번호)

처분 또는  재활용 방법

폐기물 처분시설 또는 재활용시설

수탁(예정)량

(톤/년)

수탁(예정)방법

(톤/회, 회/년)

종류

처분 또는 재활용 능력(톤/일)

   [ ] 「폐기물관리법」 제17조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 폐기물 수탁자의 처리능력을 확인합니다.

   [ ] 「폐기물관리법」 제17조제3항제3호 및 같은 법 시행규칙 제18조의2에 따라 위와 같이 폐기물의 수탁(예정)사실을 확인합니다.

                                              년      월      일

위탁자(배출자): (업소명)                               (대표자)                         (서명 또는 인)

수탁자(처리자): (업소명)                               (대표자)                         (서명 또는 인)

 시ㆍ도지사

 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

 유역(지방)환경청장

귀하

수탁자

첨부서류

* 수탁자가 위탁자에게 폐기물 수탁처리능력 확인서를 제출하는 경우만 해당합니다.

 1. 폐기물처리업 허가증 또는 폐기물처리 신고 증명서 사본

 2. 「폐기물관리법」 제40조제1항에 따른 방치폐기물 처리이행보증을 확인할 수 있는 서류 사본(위탁자가 「폐기물관리법 시행규칙」 제17조제1항 각 호에 해당하는 사업장폐기물배출자인 경우로 한정합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

* 「폐기물관리법 시행규칙」 제17조제1항 각 호에 해당하는 사업장폐기물배출자가 폐기물 수탁처리능력 확인서를 첨부하여 사업장폐기물배출자의 (변경)신고를 하거나 폐기물처리계획의 (변경)확인신청을 하는 경우만 해당합니다.

- 폐기물처리업 허가증 또는 폐기물처리 신고 증명서(행정정보 공동이용으로 해당 서류를 확인할 수 없거나 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류의 사본을 첨부하도록 해야 합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신고인(신청인)

(서명 또는 인)

(제3쪽)

작성방법

<업소별>

1. 위탁자(배출자)는 ①란부터 ⑥란까지 적은 후 대표자나 폐기물관리책임자가 서명 또는 날인합니다.

2. 수탁자(처리자)는 ⑦란부터 ������������란까지 적고, 폐기물 수집ㆍ운반업자는 ������������란, ������������란, ������������란을, 폐기물 중간처분업자, 폐기물 재활용업자 및 폐기물처리 신고자는 ������������란, ������������란, ������������란, ������������란을, 폐기물 최종처분업자는 ������������란, ������������란, ������������란, ������������란을, 폐기물 종합처분업자는 ������������란부터 ������������란까지 모두 적은 후 대표자가 서명ㆍ날인하여 위탁자에게 제출합니다.

<항목별>

1. 수탁처리능력 확인 시에는 해당 [ ]에 표시를 하고 (1)란부터 (3)란까지를, 폐기물 수탁확인 시에는 해당 [ ]에 표시를 하고 (1)란, (2)란 및 (4)란을 적되, 수탁처리능력 확인과 폐기물 수탁확인을 병행할 경우에는 모든 [ ]에 각각 표시를 하고 (1)란부터 (4)란까지를 모두 적습니다.

2. ⑥란 중 폐기물 종류(분류번호)란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 명칭과 분류번호를 적고, 성질ㆍ상태란에는 아래 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 고체상태이면 "1"로, 액체상태이면 "2"로, 지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼, 폴리에틸렌용기 등)는 "기타"로 적으며, 위탁량(톤/년)란에는 연간 위탁처리하는 폐기물의 양을 톤 단위로 적습니다.

3. ⑫란은 한국표준산업분류의 대분류에 따른 업종명을, ������������란은 한국표준산업분류의 소분류에 따른 업종명을 적습니다.

4. ⑮란은 공제조합가입 또는 보증보험가입 중 해당하는 ( )안에 "○" 표시하고, 그 이행보증금액을 적습니다.

5. ⑰란은 생활폐기물, 사업장생활계폐기물, 사업장배출시설계폐기물, 건설폐기물, 의료폐기물 외의 지정폐기물 또는 의료폐기물로 구분하여 적되, 폐기물처리업 허가증에 적힌 영업대상폐기물 또는 폐기물처리 신고증명서에 적힌 재활용대상폐기물을 모두 적습니다.

6. ⑱란은 아래 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

7. ㉑란은 수집ㆍ운반업자의 경우에는 허가받은 수집운반차량을, 폐기물처리 신고자를 포함한 중간처분업자ㆍ재활용업자ㆍ최종처분업자의 경우에는 직접 운반하는 수집운반차량을 모두 적습니다.

8. ㉒란은 보관장소를 승인받은 폐기물 수집ㆍ운반업자, 폐기물 중간처분업자, 폐기물 재활용업자, 폐기물처리 신고자가 아래와 같은 방법으로 적습니다.

  가. 허용보관량: 폐기물의 종류별로 허가를 받거나 신고한 허용보관량을 기재

  나. 현재 폐기물 보관량: 확인서 발급일 전일을 기준으로 보관 중인 폐기물량을 기재

  다. 1일 평균 폐기물 반입량: 확인서 발급시점을 기준으로 계약된 전체 폐기물량을 최근 1년 동안의 가동 일수로 나눈 양을 기재

    수탁처리능력 확인서 발급업체의 계약예정물량은 제외하며, 계약기간이 1년을 초과하는 경우에는 1년 동안 계약된 물량만 산입

    가동일수가 1년 미만인 경우에는 연간 예정 가동일수를 적용

    1일 평균 반입량은 계약물량의 변경에 따라 함께 변경됨

  라. 금회 폐기물 수탁(운반)량: 확인서 발급업체와 계약한 폐기물량의 1일 평균반입량을 기재

  마. 전체 폐기물 보관량: (현재의 폐기물 보관량 + 1일 평균 폐기물 반입량 + 금회 폐기물 수탁량 - 1일 폐기물 처리량)에 따라 계산된 값을 기재

    계산결과 (-)값이 되는 경우에도 그 값을 기재

  바. 1일 폐기물 처리(운반)량: 해당업체가 허가를 받거나 신고한 1일 폐기물 처리(운반)량을 기재

    보관장소를 승인받지 못한 수집ㆍ운반업자의 경우에는 금회 폐기물수탁(운반)량 및 폐기물처리(운반)량을 기재

9. ������������란은 폐기물 최종처분업자가 적고, 폐기물 종합처분업자는 ������������란, ������������란을 모두 적습니다.

10. ������������란은 폐기물 수집ㆍ운반업자의 경우에는 수집ㆍ운반 가능 여부를, 폐기물 중간처분업자, 폐기물 재활용업자, 폐기물 종합처분업자, 폐기물처리 신고자의 경우에는 처분 또는 재활용 가능 여부를 적되, "가능 또는 불가능"으로 적습니다.

11. ������������란 중 폐기물 종류(분류번호)란에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 명칭과 분류번호를 적고, 처분 또는 재활용 방법란에는 아래 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따른 분류번호를 적으며, 폐기물 처분시설 또는 재활용시설란에는 그 시설을 구체적으로 적고, 수탁(예정)량란에는 1년 동안 수탁받을 폐기물 예정량을 적으며, 수탁(예정)방법란에는 1회에 수탁받을 폐기물 예정량과 1년 동안 수탁받을 예정횟수를 적습니다.