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개정문 일부개정 2005-11-11 대통령령 제19129호

개정문 일부개정 2005-07-05 대통령령 제18935호

개정문 일부개정 2004-12-30 대통령령제18622호

개정문 일부개정 2004-06-29 대통령령제18460호

개정문 일부개정 2003-12-30 대통령령제18206호

개정문 일부개정 2003-01-02 대통령령제17878호

개정문 전부개정 2001-09-29 대통령령제17379호

제1조(목적) 이 영은 「의료급여법」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005·7·5>

제2조(수급권자) 「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제3조제1항제9호에서 "대통령령이 정하는 자"라 함은 법 제3조제1항제1호 내지 제8호에 해당하는 자와 유사한 자로서 다음 각호의 1에 해당하는 자중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 자를 말한다. <개정 2004·12·30, 2005·7·5> 1. 일정한 거소가 없는 자로서 경찰관서에서 무연고자임이 확인된 자 2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자 3. 제2호외의 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자 3의2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 소득인정액 이하에 해당하는 세대의 12세 미만의 아동 4. 그 밖에 보건복지부령이 정하는 자[전문개정 2003·12·30]

제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제2항의 규정에 의하여1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다. ② 1종수급권자는 다음 각호의 자로 한다. <개정 2003·1·2, 2003·12·30, 2004·12·30, 2005·7·5> 1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 의한 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자중 다음 각목의 1에 해당하는 자 가. 다음 각항목의 1에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 (1) 18세 미만인 자 (2) 65세 이상인 자 (3)  「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호에 해당하는 중증장애인 (4) 보건복지부장관이 정하는 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질병·부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자 (5) 임산부 (6)  「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 자 나. 「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자 다. 「국민기초생활 보장법」 제5조제2항의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자 라. 제2조제2호의 규정에 의한 질환이 있는 자가 속한 세대의 구성원 2. 법 제3조제1항제2호 내지 제8호의 규정에 해당하는 자 3. 제2조제1호 또는 제2호의 규정에 해당하는 수급권자 4. 제2조제4호의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 자 ③ 2종수급권자는 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다. <개정 2003·12·30, 2004·12·30> 1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자 2. 제2조제3호 또는 제3호의2의 규정에 해당하는 수급권자 3. 제2조제4호의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 자

제4조(수급권자의 선정절차 등) ① 보건복지부장관은 수급권자의 선정기준, 시·도별 수급권자의 수를 결정하여 매년 11월 30일까지 특별시장·광역시장·도지사(이하 "시·도지사"라 한다)에게 통보하여야 한다. 다만, 법 제3조제1항제2호 및 제9호의 규정에 해당하는 자에 대하여는 추정인원수를 통보할 수 있다. <개정 2004·12·30> ② 시·도지사는 제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 통보한 범위 안에서 지역적특수성을 고려하여 시·군·구(자치구를 말한다. 이하 같다)별 수급권자의 수를확정하여 매년 12월 15일까지 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 통보하여야 한다. <개정 2003·12·30> ③ 시장·군수·구청장은 제2항의 규정에 의하여 시·도지사가 통보한 범위 안에서 수급권자를 선정한다. 이 경우 제1항의 규정에 의한 선정기준에 따라 제2조, 법 제3조제1항제5호 내지 제8호의 규정에 해당하는 자를 선정한 때에는 보건복지부장관의 인정을 받는 것으로 본다. <개정 2003·12·30, 2004·12·30> ④ 국가보훈처장·문화재청장·통일부장관 및 행정자치부장관은 특별시·광역시·도(이하 "시·도"라 한다)별 법 제3조제1항제5호 내지 제8호의 규정에 의한 의료급여가 필요한 자의 수, 선정기준 등을 명시하여 매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. <개정 2004·12·30>

제5조(수급권자에 관한 사항의 통보) 시장·군수·구청장은 다음 각호의 사유가 생긴 때에는 지체없이 보건복지부령이 정하는 바에 따라 「국민건강보험법」 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "보험공단"이라 한다)에 그 사실을 통보하여야 한다. <개정 2005·7·5> 1. 제4조제3항의 규정에 의하여 수급권자를 선정한 때 2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때 3. 법 제16조의 규정에 의하여 수급권자에 대한의료급여의 내용을 변경한 때 4. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한의료급여를 중지한 때

제6조(의료급여의 개시일) 수급권자에 대한 의료급여는 제4조제3항의규정에 의하여 수급권자로 선정된 날부터 개시한다. 다만, 제2조제1호의 규정에 해당하는 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 법 제3조제1항제3호의 규정에 해당하는 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명·신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다. <개정 2004·6·29>

제7조(위원회의 구성 및 기능) ① 법 제6조의 규정에 의하여 시·도에 두는의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 7인 이내의 위원으로구성하고, 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을포함한 5인 이내의 위원으로 구성한다. ② 시·도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다. 1. 법 제25조의 규정에 의한의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)의 관리·운영에 관한 주요사항 2. 시·군·구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항 3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시·도지사가 필요하다고 인정하여 회의에부치는 사항 ③ 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다. <개정 2003·1·2> 1. 법 제24조의 규정에 의한 대불금 및부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항 2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항 3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하여회의에 부치는 사항

제8조(위원의 임기와 직무) ① 보건복지부, 시·도 및 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회(이하 "각 위원회"라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만,법 제6조제3항제3호 또는법 제6조제4항제3호의 규정에 의한 공무원인위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다. ② 각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다. ③ 각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.

제9조(위원회의 회의 등) ① 각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. ② 각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다. ③ 각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의찬성으로 의결한다.

제10조(수당 등) 각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 출석하는경우에는 그러하지 아니하다.

제11조(운영세칙) 이 영에 규정한 것외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관) ① 법 제9조제1항 본문에서 "대통령령이 정하는 의료기관"이라 함은 다음 각호의 의료기관 또는 약국을 말한다. <개정 2005·7·5> 1. 「의료법」 제31조의 규정에 의하여 개설된 부속의료기관 2. 「의료법」 제53조 또는 「약사법」 제71조제2항의 규정에 의한면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설·운영하는 의료기관 또는 약국 3. 법 제28조 또는 법 제29조의규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관또는 약국 4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한의료기관 또는 약국 ② 의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.

제13조(급여비용의 부담) ① 법 제10조의 규정에 의하여 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표와 같다. <개정 2003·12·30, 2005·7·5> 1. 삭제 <2005·7·5> 2. 삭제 <2005·7·5> ② 삭제 <2005·7·5> ③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는금액을 수급권자가 부담한다. ④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004·6·29> ⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. <개정 2004·6·29> ⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004·6·29> ⑦ 시장·군수·구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004·6·29>

제14조(급여의 제한사유 통보) ① 의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조제1항의규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다. ② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사·확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제15조(결손처분) 법 제24조제3호에서 "대통령령이 정하는 경우"라 함은다음 각호의 경우를 말한다. 1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총 재산의 견적가격이 체납처분비보다적은 것이 확인된 경우 2. 그밖에 징수할 가능성이 없다고 시·군·구 의료급여심의위원회에서 의결한 경우

제16조(기금관리공무원) 시·도지사는 기금을 관리하기 위하여 그 소속 공무원중에서 기금의 지출행위와 징수결정에관한 사무를 담당하는 기금담당관과 기금의 수입 및 지출에 관한 사무를 담당하는기금출납원을 임명하여야 한다.

제17조(이의신청의 결정 및 통지) ① 시장·군수·구청장 및 법 제9조제4항제1호의규정에 의한 급여비용심사기관(이하 "급여비용심사기관"이라 한다)은법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위내에서 그 기간을 연장할 수 있다. ② 제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. ③ 시장·군수·구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고,이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다.

제18조(검사업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제32조제2항의 규정에 의한의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는「국민건강보험법」 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)으로 하여금 그 업무을 지원하게 할 수 있다. <개정 2005·7·5>

제19조(권한의 위임) 법 제33조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관의권한중 다음 각호의 권한을 시·도지사에게 위임한다. 1. 법 제29조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이의료급여기관에 대하여 부과처분한 과징금의 징수권한 2. 법 제32조제1항의 규정에 의한 시·군·구에대한 지도·감독 및 보고에 관한 권한

제20조(업무의 위탁) ① 법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장·군수·구청장의업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. 1. 법 제11조제2항의 규정에 의한급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사·조정 2. 법 제11조제4항의 규정에 의한의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가 3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정 ② 법 제33조제2항의 규정에 의하여시장·군수·구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2003·1·2> 1. 법 제11조제3항 내지 제5항의 규정에 의한급여비용의 지급 2. 삭제 <2003·1·2> 3. 제1호 및 제2호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리 4. 법 제15조의 규정에 의한 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집