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개정문 일부개정 2004-06-29 대통령령제18460호

개정문 일부개정 2003-12-30 대통령령제18206호

개정문 일부개정 2003-01-02 대통령령제17878호

개정문 전부개정 2001-09-29 대통령령제17379호

제1조(목적) 이 영은 의료급여법에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을규정함을 목적으로 한다.

제2조(수급권자) 의료급여법(이하 "법"이라 한다) 제3조제1항제8호에서 "대통령령이 정하는 자"라 함은 법 제3조제1항제1호 내지 제7호에 해당하는 자와 유사한 자로서 다음 각호의 1에 해당하는 자중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 자를 말한다. 1. 일정한 거소가 없는 자로서 경찰관서에서 무연고자임이 확인된 자 2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자 3. 제2호외의 질환으로 6월 이상 치료를 받고 있거나 6월 이상 치료를 요하는 자 4. 그 밖에 보건복지부령이 정하는 자[전문개정 2003·12·30]

제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제2항의 규정에 의하여1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다. ② 1종수급권자는 다음 각호의 자로 한다. <개정 2003·1·2, 2003·12·30> 1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 의한국민기초생활보장법에 의한 수급자중다음 각목의 1에 해당하는 자 가. 다음 각항목의 1에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 (1) 18세 미만인 자 (2) 65세 이상인 자 (3)  장애인고용촉진및직업재활법 제2조제2호에 해당하는 중증장애인 (4) 보건복지부장관이 정하는 질병 또는 부상에 해당하지 아니하는 질병·부상 또는 그 후유증으로 인하여 3월 이상의 치료 또는 요양이 필요한 자 (5) 임산부 (6)  병역법에 의한 병역의무를 이행중인 자 나. 국민기초생활보장법시행령 제38조의 규정에 의한보장시설에서 급여를 받고 있는 자 다. 국민기초생활보장법 제5조제2항의 규정에해당하는 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자 라. 제2조제2호의 규정에 의한 질환이 있는 자가 속한 세대의 구성원 2. 법 제3조제1항제2호 내지 제7호의 규정에해당하는 자 3. 제2조제1호 또는 제2호의 규정에 해당하는 수급권자 4. 제2조제4호의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 자 ③ 2종수급권자는 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다. <개정 2003·12·30> 1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자 2. 제2조제3호의 규정에 해당하는 수급권자 3. 제2조제4호의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 자

제4조(수급권자의 선정절차 등) ① 보건복지부장관은 수급권자의 선정기준, 시·도별 수급권자의 수를 결정하여매년 11월 30일까지 특별시장·광역시장·도지사(이하 "시·도지사"라 한다)에게통보하여야 한다. 다만, 법 제3조제1항제2호 및 제8호의규정에 해당하는 자에 대하여는 추정인원수를 통보할 수 있다. ② 시·도지사는 제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 통보한 범위 안에서 지역적특수성을 고려하여 시·군·구(자치구를 말한다. 이하 같다)별 수급권자의 수를확정하여 매년 12월 15일까지 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 통보하여야 한다. <개정 2003·12·30> ③ 시장·군수·구청장은 제2항의 규정에 의하여 시·도지사가 통보한 범위 안에서수급권자를 선정한다. 이 경우 제1항의 규정에 의한 선정기준에 따라 제2조,법 제3조제1항제4호 내지 제7호의 규정에해당하는 자를 선정한 때에는 보건복지부장관의 인정을 받는 것으로 본다. <개정 2003·12·30> ④ 국가보훈처장·문화재청장·통일부장관 및 행정자치부장관은특별시·광역시·도(이하 "시·도"라 한다)별 법 제3조제1항제4호 내지 제7호의규정에 의한 의료급여가 필요한 자의 수, 선정기준 등을 명시하여매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다.

제5조(수급권자에 관한 사항의 통보) 시장·군수·구청장은 다음 각호의 사유가 생긴 때에는 지체없이 보건복지부령이정하는 바에 따라 국민건강보험법 제12조의규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "보험공단"이라 한다)에 그 사실을통보하여야 한다. 1. 제4조제3항의 규정에 의하여 수급권자를 선정한 때 2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때 3. 법 제16조의 규정에 의하여 수급권자에 대한의료급여의 내용을 변경한 때 4. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한의료급여를 중지한 때

제6조(의료급여의 개시일) 수급권자에 대한 의료급여는 제4조제3항의규정에 의하여 수급권자로 선정된 날부터 개시한다. 다만, 제2조제1호의 규정에 해당하는 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 법 제3조제1항제3호의 규정에 해당하는 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명·신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다. <개정 2004·6·29>

제7조(위원회의 구성 및 기능) ① 법 제6조의 규정에 의하여 시·도에 두는의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 7인 이내의 위원으로구성하고, 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을포함한 5인 이내의 위원으로 구성한다. ② 시·도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다. 1. 법 제25조의 규정에 의한의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)의 관리·운영에 관한 주요사항 2. 시·군·구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항 3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시·도지사가 필요하다고 인정하여 회의에부치는 사항 ③ 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다. <개정 2003·1·2> 1. 법 제24조의 규정에 의한 대불금 및부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항 2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항 3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하여회의에 부치는 사항

제8조(위원의 임기와 직무) ① 보건복지부, 시·도 및 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회(이하 "각 위원회"라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만,법 제6조제3항제3호 또는법 제6조제4항제3호의 규정에 의한 공무원인위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다. ② 각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다. ③ 각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.

제9조(위원회의 회의 등) ① 각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. ② 각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다. ③ 각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의찬성으로 의결한다.

제10조(수당 등) 각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 출석하는경우에는 그러하지 아니하다.

제11조(운영세칙) 이 영에 규정한 것외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관) ① 법 제9조제1항 본문에서 "대통령령이 정하는의료기관"이라 함은 다음 각호의 의료기관 또는 약국을 말한다. 1. 의료법 제31조의 규정에 의하여 개설된부속의료기관 2. 의료법 제53조 또는약사법 제71조제2항의 규정에 의한면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가개설·운영하는 의료기관 또는 약국 3. 법 제28조 또는 법 제29조의규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관또는 약국 4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한의료기관 또는 약국 ② 의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.

제13조(급여비용의 부담) ① 법 제10조의 규정에 의하여 기금에서 부담하는급여비용의 범위는 다음 각호와 같다. <개정 2003·12·30> 1. 1종수급권자에 대하여는 급여비용의 전부 2. 2종수급권자에 대하여는 다음 각목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률 가. 의료기관 및 보건의료원에서 진료하는 경우 (1) 법 제9조제2항제1호의 규정에 의한제1차의료급여기관(이하 "1차의료급여기관"이라 한다)에서 외래진료에 소요되는급여비용과 동항제2호의 규정에 의한 제2차의료급여기관(이하 "2차의료급여기관"이라한다)에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료에소요되는 급여비용은 의료급여기관 1회 방문당 1천원의 본인부담금을 제외한 급여비용의전부. 다만, 의사 또는 치과의사가 약사법 제21조제5항의규정에 의하여 의약품을 직접조제하는 경우와 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는경우에는 의료급여기관 1회 방문당 1천500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부,1차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에 소요되는 급여비용으로서 전산화단층촬영 등보건복지부장관이 정하는 진료에 대한 급여비용은 그 급여비용의 100분의 85 (2) 1차의료급여기관의 입원진료, 2차의료급여기관 또는 법 제9조제2항제3호의규정에 의한 제3차의료급여기관의 진료에 소요되는 급여비용[(1)의 규정에 의한 만성질환자에대한 그 질환의 외래진료에 소요되는 급여비용을 제외한다]은 그 급여비용의 100분의 85 나. 보건소·보건지소 및 보건진료소에서 진료를 하거나 동 기관에서 교부한 처방전에 의하여약국에서 의약품을 조제하는 경우에는 급여비용의 전부 다. 약국에서 의료기관 또는 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는경우에는 처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부 라. 약사가 약사법 제21조제4항 단서의 규정에의하여 처방전에 의하지 아니하고 직접조제하는 경우에는 약국 1회 방문당 900원의본인부담금을 제외한 급여비용의 전부 ② 제1항제2호의 규정을 적용함에 있어서 급여비용의 총액이 해당 규정의 본인부담금보다적은 경우에는 그 급여비용의 전부를 본인부담금으로 한다. ③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는금액을 수급권자가 부담한다. ④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004·6·29> ⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. <개정 2004·6·29> ⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004·6·29> ⑦ 시장·군수·구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004·6·29>

제14조(급여의 제한사유 통보) ① 의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조제1항의규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다. ② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사·확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제15조(결손처분) 법 제24조제3호에서 "대통령령이 정하는 경우"라 함은다음 각호의 경우를 말한다. 1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총 재산의 견적가격이 체납처분비보다적은 것이 확인된 경우 2. 그밖에 징수할 가능성이 없다고 시·군·구 의료급여심의위원회에서 의결한 경우

제16조(기금관리공무원) 시·도지사는 기금을 관리하기 위하여 그 소속 공무원중에서 기금의 지출행위와 징수결정에관한 사무를 담당하는 기금담당관과 기금의 수입 및 지출에 관한 사무를 담당하는기금출납원을 임명하여야 한다.

제17조(이의신청의 결정 및 통지) ① 시장·군수·구청장 및 법 제9조제4항제1호의규정에 의한 급여비용심사기관(이하 "급여비용심사기관"이라 한다)은법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위내에서 그 기간을 연장할 수 있다. ② 제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. ③ 시장·군수·구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고,이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다.

제18조(검사업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제32조제2항의 규정에 의한의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는국민건강보험법 제55조의 규정에 의한건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)으로 하여금 그 업무을 지원하게 할 수 있다.

제19조(권한의 위임) 법 제33조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관의권한중 다음 각호의 권한을 시·도지사에게 위임한다. 1. 법 제29조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이의료급여기관에 대하여 부과처분한 과징금의 징수권한 2. 법 제32조제1항의 규정에 의한 시·군·구에대한 지도·감독 및 보고에 관한 권한

제20조(업무의 위탁) ① 법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장·군수·구청장의업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. 1. 법 제11조제2항의 규정에 의한급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사·조정 2. 법 제11조제4항의 규정에 의한의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가 3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정 ② 법 제33조제2항의 규정에 의하여시장·군수·구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2003·1·2> 1. 법 제11조제3항 내지 제5항의 규정에 의한급여비용의 지급 2. 삭제 <2003·1·2> 3. 제1호 및 제2호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리 4. 법 제15조의 규정에 의한 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집