■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수                고용ㆍ산재보험 토탈서비스(http://total.kcomwel.or.kr)에서도

   등에 관한 법률 시행규칙[별지 제10호서식] <개정 2010.12.22>    신고할 수 있습니다.

[  ]고용보험 [  ]산재보험

일괄적용                           신고서

[  ]사업 개시 [  ]사업 종료

※ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 “√” 표를 합니다.  

(앞면)

접수번호

접수일

처리기간 1일

신고

사업장

상호(법인명)

대표자

일괄적용 사업장관리번호

전화번호

건설공사

사업 개시

신고

공사명

총공사금액(재료 시가환산액 포함)

공사기간

현장 소재지

발주자명

발주자 주소

전화번호

일반사업

사업 개시

신고

지점ㆍ지사ㆍ공장명

전화번호

소재지

사업종류

사업 개시일

사업자등록번호

인원

사업 종료

신고

사업개시번호

공사명

공사 종료일

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 신고합니다.

년      월      일

신청인(보험가입자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하

신고인 제출서류

공사도급계약서 사본 1부(건설공사 사업 개시신고의 경우에만 제출합니다)

수수료

담당직원 확인사항

사업자등록증 사본 1부(산재보험에 대하여 일반사업 사업 개시신고의 경우에만 제출합니다)

없음

동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 아래 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인(위임한 사람)

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]