[별지 제6호서식] <개정 2004·6·3> 건 강 보 험 증 (앞쪽)┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃┃│ ││ ││ 지켜야 할 사항 ││ │┃┃│보험급여기록(외래·약국· ││보험급여기록(외래·약국· ││ ││ │┃┃│한국희귀의약품센터) ││한국희귀의약품센터) ││1. 가벼운 질병은 가까운 의││ │┃┃│ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 원이나 보건기관을 이용 ││ │┃┃│ 을 기재하고 진료받으신 ││ 을 기재하고 진료받으신 ││ 합시다. ││ │┃┃│ 분은 이를 확인하여야 합 ││ 분은 이를 확인하여야 합 ││2. 진료를 받을 때에는 이 ││ │┃┃│ 니다. ││ 니다. ││ 증을 제시하여야 합니다.││ 건 강 보 험 증 │┃┃│ ││ ││3. 보험료를 3월분 이상 납 ││ │┃┃├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤│ 부하지 아니하면 보험급 ││ │┃┃│ │진료(조제)│요양기관││ │진료(조제)│요양기관││ 여를 받지 못할 수 있습 ││ │┃┃│성명│ │ ││성명│ │ ││ 니다. 다만, 급여제한기 ││ │┃┃│ │일 자│기 호││ │일 자│기 호││ 간중 보험급여를 받은 사││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 실이 있음을 공단이 통지││ (도 안) │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 한 날부터 2월 이내에 체││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 납된 보험료를 전액 납부││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 하시면 보험급여를 소급 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 인정하여 받을 수 있습니││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 다. ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│4. 건강보험 진료비용의 본 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 인부담액은 입원의 경우 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 에는 20％, 외래의 경우 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 에는 요양기관의 종별에 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 따라 차등이 있습니다. ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││5. 다른 사람으로 인하여 다││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 쳤거나 교통사고로 진료 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 를 받게 된 때에는 즉시 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 공단에 알려야 합니다. ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││6. 이 증에 기록된 내용이 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 틀리거나 변경되었을 때 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 에는 임의로 고치지 마시││ 국민건강보험공단 │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 고 이를 공단에 알려 바 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 로 잡아야 합니다. ││ │┃┃└──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘└─────────────┘└─────────────┘┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 325㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡) ────────────────────────────── (뒤쪽)┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃┃│ 가입자(세대주) ││ 보험급여를 받으실 분 ││ ││보험급여기록(외래·약국· │┃┃├──────┬──────┤├──┬─────┬────┤│ 보험급여기록(입원) ││한국희귀의약품센터) │┃┃│성 명│ ││ │ 주민등록 │급여개시││ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 │┃┃├──────┼──────┤│성명│ 번 호 │ ││을 기재하고 진료받으신 분 ││을 기재하고 진료받으신 분 │┃┃│주민등록번호│ ││ │(관리번호)│유 효 일││은 이를 확인하여야 합니다.││은 이를 확인하여야 합니다.│┃┃│ (관리번호) │ │├──┼─────┼────┤├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤┃┃├──────┼──────┤│ │ │ ││ │ │요양기관││ │진료(조제)│요양기관│┃┃│증 번 호│ │├──┼─────┼────┤│성명│ 입원일자 │ ││성명│ │ │┃┃├──┬───┼──────┤│ │ │ ││ │ │기 호││ │일 자│기 호│┃┃│ 사 │기 호│ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ├───┼──────┤│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│ 업 │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ │명 칭├──────┤│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│ 장 │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃├──┴───┴──────┤│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│소속지사 : │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│☎ : │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃│ 국민건강보험공단 이사장 │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │┃┃├─────────────┤└──┴─────┴────┘├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│121-749 서울시 마포구 염│ │ │ │ ││ │ │ │┃┃│리동 168-9 │ 발행일자 : ├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│Homepage : www.nhic.or.kr │ │ │ │ ││ │ │ │┃┃└─────────────┘ └──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
