[별지 제6호서식] <개정 2004·3·30> (앞 쪽) 건 강 보 험 증 ─────────┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃┃│ 보험급여기록(외래ㆍ약국 ││ 보험급여기록(외래ㆍ약국 ││ 지켜야 할 사항 ││ │┃┃│ ㆍ한국희귀의약품센터) ││ ㆍ한국희귀의약품센터) ││ ││ │┃┃│ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 ││1. 가벼운 질병은 가까운 의││ │┃┃│ 을 기재하고 진료받으신 ││ 을 기재하고 진료받으신 ││ 원이나 보건기관을 이용 ││ │┃┃│ 분은 이를 확인하여야 합 ││ 분은 이를 확인하여야 합 ││ 합시다. ││ │┃┃│ 니다. ││ 니다. ││2. 진료를 받을 때에는 이 ││ │┃┃├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤│ 증을 제시하여야 합니다.││ 건 강 보 험 증 │┃┃│성명│진료(조제)│요양기관││성명│진료(조제)│요양기관││3. 보험료를 3월분 이상 납 ││ │┃┃│ │일 자│기 호││ │일 자│기 호││ 부하지 아니하면 보험급 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 여를 받지 못할 수 있습 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 니다. 다만, 진료를 받은││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 날로부터 10일 이내에 체││ (도 안) │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 납된 보험료 전액을 납부││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 하시면 보험급여를 받을 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 수 있습니다. ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│4. 건강보험 진료비용의 본 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 인부담액은 입원의 경우 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 에는 20％, 외래의 경우 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 에는 요양기관의 종별에 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 따라 차등이 있습니다. ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││5. 다른 사람으로 인하여 다││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 쳤거나 교통사고로 진료 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 를 받게 된 때에는 즉시 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 공단에 알려야 합니다. ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││6. 이 증에 기록된 내용이 ││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 틀리거나 변경되었을 때 ││ 국민건강보험공단 │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 에는 임의로 고치지 마시││ │┃┃├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤│ 고 이를 공단에 알려 바 ││ │┃┃│ │ │ ││ │ │ ││ 로 잡아야 합니다. ││ │┃┃└──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘└─────────────┘└─────────────┘┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 325㎜×127㎜(보존용지(1종) 120g/㎡) ────────────────────────────── (뒤 쪽)┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┌─────────────┐┃┃│ 가입자(세대주) ││ 보험급여를 받으실 분 ││ 보험급여기록(입원) ││ 보험급여기록(외래ㆍ약국) │┃┃├──────┬──────┤├──┬─────┬────┤│ 요양기관은 보험급여 사항 ││ 요양기관은 보험급여 사항 │┃┃│성 명│ ││ │ 주민등록 │급여개시││ 을 기재하고 진료받으신 ││ 을 기재하고 진료받으신 │┃┃├──────┼──────┤│성명│ 번 호 │ ││ 분은 이를 확인하여야 합 ││ 분은 이를 확인하여야 합 │┃┃│주민등록번호│ ││ │(관리번호)│유 효 일││ 니다. ││ 니다. │┃┃│ (관리번호) │ │├──┼─────┼────┤├──┬─────┬────┤├──┬─────┬────┤┃┃├──────┼──────┤│ │ │ ││성명│ 입원일자 │요양기관││성명│진료(조제)│요양기관│┃┃│증 번 호│ │├──┼─────┼────┤│ │ │기 호││ │일 자│기 호│┃┃├──┬───┼──────┤│ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ 사 │기 호│ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ ├───┼──────┤│ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ 업 │ │ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ │명 칭├──────┤│ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ 장 │ │ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃├──┴───┴──────┤│ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ ││ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│소속지사 : │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ ││ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│☎ : │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ ││ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│ 국민건강보험공단 이사장 ││ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│ │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃├─────────────┤│ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│121-749 서울시 마포구 │├──┼─────┼────┤│ │ │ ││ │ │ │┃┃│염리동 168-9 ││ │ │ │├──┼─────┼────┤├──┼─────┼────┤┃┃│Homepage : www.nhic.or.kr │└──┴─────┴────┘│ │ │ ││ │ │ │┃┃└─────────────┘ 발행일자 : └──┴─────┴────┘└──┴─────┴────┘┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
