국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

① 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를받아야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다)제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 "종합전문요양기관"이라한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를말하며, 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다)

③ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.

④ 가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된건강진단·건강검진결과서 또는 별지제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를 건강보험증과 함께 제출하여야 한다.

① 가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증을 제출하여야한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한 날(가입자등이 의식불명 등 자신의귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로한다)부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는요양급여를 신청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다.

② 제1항의 규정에 불구하고 가입자등이 건강보험증을 제출하지 못하는 경우에는가입자등 또는 요양기관은 법 제12조의 규정에의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 자격확인을 요청할 수 있으며,요청을 받은 공단은 자격이 있는 지의 여부를 확인하여 이를별지 제1호서식에 의한건강보험자격확인통보서에 의하거나 전화 또는 모사전송을 이용하여 지체없이 해당가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 한다.

③ 제2항의 규정에 의하여 자격확인을 통보받은 경우에는 자격확인을 요청한 때에건강보험증을 제출한 것으로 본다.

④ 요양기관은 건강보험증을 제출하지 못하는 가입자등이 손쉽게 공단에 자격확인을요청할 수 있도록 공단의 전화번호 등을 안내하거나 요양기관의 진료접수창구에 이를게시하여야 한다.

① 요양기관은 가입자등이 법 제48조제1항·제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 해당되는 것으로판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 제체없이별지 제2호서식에 의한급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의하여 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를결정하여 당해 요양기관에 별지 제2호서식에의한 급여제한여부결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 제1항의규정에 의하여 요양급여를 개시한 날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다.

③ 제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.

④ 공단은 법 제48조제1항·제2항 또는법 제53조제2항의 규정에 의하여 요양급여를제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에대하여는 법 제52조의 규정에 의하여 부당이득에해당되는 금액을 징수한다.

⑤ 요양기관은 법 제48조제2항의 한도를 초과하여요양급여를 행한 경우에는 그 날부터 7일 이내에 별지제3호서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다.

① 공단은 요양급여비용이 청구되어 심사결정된 요양급여일수가 연간 210일 이상인가입자등이 있는 경우에는 요양급여내역별 요양급여일수와 요양급여일수가제8조의2의 규정에 의한 요양급여일수의 상한을 초과하는 때에는 그 초과하는일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담하여야 한다는 뜻을 그 가입자등에게통보하여야 한다.

② 가입자등은 요양급여일수에 대한 확인을 공단에 요청할 수 있으며, 요청을 받은공단은 요양급여비용이 청구되어 지급된 요양급여 내역별 요양급여일수를문서·모사전송 또는 컴퓨터통신 등을 이용하여 지체없이 해당 가입자등에게통보하여야 한다.[본조신설 2001·12·31]

① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여고시한다.

① 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 요양기관은 가입자등의 상태가 호전되었을때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로가입자등을 회송할 수 있다.

③ 요양기관이 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰하는 경우에는별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를,제2항의 규정에 의하여 가입자등을 회송하는 경우에는별지 제5호서식에 의한 요양급여회송서를가입자등에게 발급하여야 한다. 이 경우 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.

① 요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서·영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원·병원·치과병원·한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비 계산서·영수증을 발급할 수 있다. <개정 2003·11·10>

② 요양기관은 가입자등이 소득세법 제52조제1항제3호의 규정에 의한 의료비공제를 받기 위하여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제12호의2서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다. <신설 2003·11·10>

③ 요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서·영수증에 대하여 세부산정내역을요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 다만, 가입자등이 제8조제3항의규정에 의하여 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받은 경우에는별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상과국민건강보험법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 별표 5 제1호 자목본문의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목에 한하여 세부내역을제공하여야 한다 <개정 2001·12·31, 2002·10·24>

④ 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서·영수증 부본을 당해요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이별지 제13호서식에 의한본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서 ·영수증 부본에 갈음한다.<개정 2001·12·31, 2002·10·24>

⑤ 제4항의 규정에 의한 계산서·영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 전자서명법에 의한 공인전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보존할 수 있다. <신설 2003·11·10>

① 법 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여의범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 법 제39조제1항 각호의 규정에 의한 요양급여중 제9조의 규정에 의한비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다.

② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여고시하되, 법 제39조제1항의 각호에 규정된요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로정하여 고시할 수 있다. <개정 2001·12·31>

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다)별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상,규칙 별표 5 제1호사목중 이송처치료 및 동호아목(1)의 규정에 의한요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001·12·31>

④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영제24조제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야한다.

① 가입자등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는일수(이하 "상한일수"라 한다)는 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 이 경우 요양급여일수가 아직 365일에 이르지는 아니하였으나, 요양급여의 상한일수를 초과할 것이 예상되는 중대한 수술 또는 장기간의 투약 등의 특별한 요양급여에 대비하기 위하여 가입자등이 요양급여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 받은 요양급여의 비용중 공단이 부담하여야 할 비용을 본인이 부담한 경우에는 당해 요양급여일수를 상한일수의 산정에 포함하지 아니한다. <개정 2002·10·24>

② 제1항의 규정에 불구하고 공단이 부담하는 요양급여비용이 보건복지부장관이정하여 고시하는 금액 미만인 자에 대하여는 그 금액에 달할 때까지 상한일수를연장한다.

③ 제1항 전단의 규정에 불구하고 가입자등이 장기간의 입원 또는 복합적인 투약 등 상한일수를 초과하여 불가피하게 요양급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 의사의 소견서 등을 첨부하여 공단에 상한일수의 연장승인을 신청할 수 있다. 이 경우 승인의 요건 및 절차 등에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다. <신설 2002·10·24>[본조신설 2001·12·31]

① 요양급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수,투약없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 요양급여일수 및 제5호의 규정에 의한경구약제만을 투여받는 경우의 요양급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음각호의 일수를 제외한다. 다만, 다음 각호의 요양급여일수를 제외하되, 제3호의 규정에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 각각의 질환에 대한 요양급여일수 또는 제4호의 규정에 의한 요양급여일수는 365일을 초과하여 제외할 수 없다. <개정 2002·10·24>

② 요양급여일수는 요양급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.[본조신설 2001·12·31]

① 법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은별표 2와 같다.

② 삭제 <2001·12·31>

① 요양기관, 의약관련 단체, 약제·치료재료의 제조·수입업자(이하 "결정신청자"라한다)는 제8조제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는제9조제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한새로운 행위·약제 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음각호의 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게신청하여야 한다. <개정 2001·12·31>

② 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하고자 하는 자는 다음각호의 구분에 의한 결정신청서에 해당 각목의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게제출하여야 한다. <개정 2001·12·31>

③ 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다. <개정 2001·12·31>

① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에법 제4조의 규정에 의한건강보험심의조정위원회(이하 "심의조정위원회"라 한다)의 심의를 거쳐요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는영 제24조제2항 또는동조제3항의 규정에 의한 요양급여의상대가치점수 또는 약제·치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다.<개정 2001·12·31>

② 보건복지부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의규정에 의한 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를결정한다. <개정 2001·12·31>

③ 제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여건강보험심사평가원에 행위·약제 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다.<개정 2001·12·31>

④ 제1항의 규정에 의하여 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된경우에 제10조제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에대하여는 제10조제1항 각호의 1에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로적용한다. <개정 2001·12·31>

⑤ 삭제 <2001·12·31>

① 결정신청자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액,요양급여대상·비급여대상의 조정을 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라보건복지부장관에게 신청할 수 있다. <개정 2001·12·31>

② 제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지부장관은 심의조정위원회의상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다.<개정 2001·12·31>

③ 삭제 <2001·12·31>

① 보건복지부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는경우에도 신의료기술등을 알게 된 때에는 직권으로 심의조정위원회의 심의를 거쳐요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다.이 경우 결정·고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각호의 1에 해당되는 날부터소급하여 요양급여대상으로 적용한다. <개정 2001·12·31>

② 보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수·상한금액,요양급여대상·비급여대상에 대하여는 심의조정위원회의 심의를 거쳐 조정하여고시할 수 있다. <개정 2001·12·31>