의료급여법

① 이 법에 의한 수급권자는 다음 각호와 같다. <개정 2003·5·15, 2004·3·5>

② 제1항의 규정에 의한 수급권자에 대하여는 대통령령이 정하는 바에 따라 이를구분하여 의료급여의 내용 및 기준을 달리할 수 있다.

③ 제1항의 규정에 의한 수급권자에 대한 의료급여의 개시일과 수급권자의 선정절차등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

① 이 법에 의한 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 행한다.

② 제1항의 규정에 불구하고 주거가 일정하지 아니한 수급권자에 대하여는 그가실제 거주하는 지역을 관할하는 시장·군수·구청장이 행한다.

① 이 법에 의한 의료급여사업의 실시에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부와특별시·광역시·도(이하 "시·도"라 한다)와 시·군·구(자치구를 말한다. 이하같다)에 각각 의료급여심의위원회를 둔다. 다만, 시·도 및 시·군·구에 두는의료급여심의위원회의 경우에는 그 기능을 담당하기에 적합한 다른 위원회가 있고그 위원회의 위원이 제4항에 규정된 자격을 갖춘 경우 시·도 또는 시·군·구의조례로 각각 정하는 바에 따라 그 위원회로 하여금 의료급여심의위원회의 기능을수행하게 할 수 있다.

② 보건복지부에 두는 의료급여심의위원회(이하 "중앙의료급여심의위원회"라 한다)는다음 각호의 사항을 심의한다.

③ 중앙의료급여심의위원회는 위원장을 포함하여 10인 이내의 위원으로 구성하고위원은 보건복지부장관이 다음 각호의 1에 해당하는 자중에서 위촉·지명하며위원장은 보건복지부차관으로 한다.

④ 제1항의 규정에 의한 시·도 및 시·군·구 의료급여심의위원회의 위원은특별시장·광역시장·도지사(이하 "시·도지사"라 한다) 또는 시장·군수·구청장이다음 각호의 1에 해당하는 자중에서 위촉·지명하며 위원장은 당해 시·도지사 또는시장·군수·구청장으로 한다. 다만, 제1항 단서의 규정에 의하여 다른 위원회가의료급여심의위원회의 기능을 대신하는 경우 위원장은 조례로 정한다.

⑤ 제1항의 규정에 의한 의료급여심의위원회는 심의와 관련하여 필요한 경우보장기관에 대하여 그 소속공무원의 출석이나 자료의 제출을 요청할 수 있다. 이경우 당해 보장기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

⑥ 보건복지부와 시·도 및 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회의 기능과 각의료급여심의위원회의 구성·운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

① 이 법에 의한 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음각호와 같다.

② 제1항의 규정에 의한 의료급여의 방법·절차·범위·상한 등 의료급여의 기준에관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는보건복지부장관이 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 따라 의료급여의 기준을 정함에 있어 업무또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령이 정하는 사항은 의료급여의대상에서 제외할 수 있다.

① 시장·군수·구청장은 수급권자에게 의료급여증을 발급하여야 한다. 다만,부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여증에 갈음하는 의료급여증명서를 발급할 수있다.

② 의료급여증의 유효기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다. 다만, 다른법령에서 의료급여기간이 정하여진 경우에는 그 정하여진 기간으로 한다.

③ 제1항의 규정에 따라 의료급여증을 발급받은 자가 다음 해에 다시 수급권자로선정된 경우에는 사용중인 의료급여증에 시장·군수·구청장의 재사용 확인을 받아계속 사용할 수 있다.

④ 제1항의 규정에 의한 의료급여증 및 의료급여증명서의 서식과 그 사용 등에관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

① 의료급여는 다음 각호의 의료급여기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관으로서대통령령이 정하는 의료기관은 의료급여기관에서 제외할 수 있다.

② 의료급여기관은 다음 각호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는보건복지부령으로 정한다.

③ 제1항 각호의 규정에 의한 의료급여기관은 정당한 이유없이 이 법에 의한의료급여를 거부하지 못한다.

④ 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 제1항 각호의 규정에 의한 의료급여기관이개설·설치되거나 개설·설치된 의료급여기관의 신고·허가 및 등록사항 등에변경이 있는 때에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 내용을 다음 각호의전문기관에게 알려야 한다.

⑤ 제2항제3호의 규정에 의한 제3차의료급여기관의 지정기준 및 지정절차 등에 관하여필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

① 의료급여기관은 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의청구로 본다.

② 제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및의료급여기관에 알려야 한다.

③ 제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가이미 납부한 본인부담금이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

⑤ 제1항 내지 제4항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2002·12·5>

⑥ 삭제 <2002·12·5>

⑦ 삭제 <2002·12·5>

① 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령이 정하는 바에 따라 제11조의 규정에 의한 급여비용 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

② 제1항의 규정에 불구하고 약국 등 보건복지부령이 정하는 의료급여기관은 처방전을 의료급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다. [본조신설 2005·12·23]

① 시장·군수·구청장은 수급권자가 보건복지부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의부득이한 사유로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관으로서보건복지부령이 정하는 기관(제28조제1항의 규정에 따라업무정지처분기간중인 의료급여기관을 포함한다)에서 질병·부상·출산 등에 대하여의료급여를 받거나 의료급여기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 의료급여에상당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 수급권자에게 요양비로 지급한다.

② 제1항의 규정에 따라 의료급여를 실시한 기관은 보건복지부장관이 정하는요양비명세서 또는 요양의 내역을 기재한 영수증을 요양을 받은 자에게 교부하여야하며, 요양을 받은 자는 이를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

③ 제1항의 규정에 의한 요양비의 지급방법 등에 관하여 필요한 사항은보건복지부령으로 정한다.

① 시장·군수·구청장은 장애인복지법에 따라 등록한장애인인 수급권자에게 보장구(보장구)에 대하여 급여를 실시할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의한 보장구에 대한 급여의 방법·절차·범위·상한 등에 관하여필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

① 시장·군수·구청장은 이 법에 의한 수급권자에 대하여 질병의 조기발견과 그에따른 의료급여를 하기 위하여 건강검진을 할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의한 건강검진의 대상·회수·절차 그 밖의 필요한 사항은보건복지부장관이 정한다.

① 시장·군수·구청장은 수급권자가 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 이 법에의한 의료급여를 행하지 아니한다. 다만, 보건복지부장관이 의료급여의 필요가 있다고인정하는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 의료급여기관은 수급권자가 제1항 각호의 1에 해당되는 경우에는 대통령령이 정하는바에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 알려야 한다.

① 시장·군수·구청장은 수급권자의 소득·재산상황·근로능력등에 변동이 있는경우에는 직권 또는 수급권자나 그 친족 그 밖의 관계인의 신청에 따라 급여의 내용등을 변경할 수 있다.

② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 따라 급여의 내용 등을 변경한 때에는서면으로 그 이유를 명시하여 수급권자에게 알려야 한다.

① 시장·군수·구청장은 수급권자가 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 의료급여를중지하여야 한다.

② 제1항제2호의 경우에는 의료급여를 거부한 수급권자가 속한 세대원 전부에대하여 의료급여를 중지시켜야 하며, 의료급여가 중지된 세대에 대하여는 그 해에다시의료급여를 행하지 아니한다.

③ 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 따라 의료급여를 중지한 때에는 서면으로그 이유를 명시하여 수급권자에게 알려야 한다.

① 시장·군수·구청장은 제3자의 행위로 인하여 수급권자에게 의료급여를 한 때에는그 급여비용의 범위안에서 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.

② 제1항의 경우 의료급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는시장·군수·구청장은 그 배상액의 한도안에서 의료급여를 하지 아니한다.

① 제10조의 규정에 따라 급여비용의 일부를 의료급여기금에서부담하는 경우에 그 나머지 급여비용(보건복지부장관이 정한 금액에 한한다)에대하여는 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청에 따라 제25조의규정에 의한 의료급여기금에서 이를 대불할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의한 대불금의 신청 및 지급방법 등에 관하여 필요한 사항은보건복지부령으로 정한다.

① 제20조의 규정에 따라 대불을 받은 자(그 부양의무자를포함하며, 이하 "대불금상환의무자"라 한다)는 보건복지부령이 정하는 바에 따라대불금을 그 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 상환하여야 한다. 이 경우대불금의 상환은 무이자로 한다.

② 제1항의 규정에 의한 대불금상환의무자가 그 거주지를 다른 시·군·구로 이전한때에는 대불금을 새 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 상환하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 대불금을 상환받은 시장·군수·구청장은 이를제25조의 규정에 의한 의료급여기금에 납입하여야 한다.

① 시장·군수·구청장은 대불금상환의무자가 대불금을 납부기한까지 상환하지 아니한때에는 납부기한이 경과한 날부터 6월 이내의 기간을 정하여 지체없이 독촉장을발부하여야 한다.

② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의한 대불금의 독촉을 받고도 상환하지아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다.

① 시장·군수·구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는급여비용을 받은 의료급여기관(제11조제5항의 규정에 의한공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는일부를 부당이득금으로 징수한다.

② 제1항의 경우 의료급여기관과 의료급여를 받고자 하는 자의 공모에 따라 의료급여가행하여진 때에는 시장·군수·구청장은 그 의료급여기관에 대하여 의료급여를받은 자와 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다.

③ 제1항의 경우 의료급여기관이 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터급여비용을 받은 때에는 시장·군수·구청장은 당해 의료급여기관으로부터 이를징수하여 그 수급권자에게 지체없이 지급하여야 한다. 다만, 지급하여야 할 금액이1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 시장·군수·구청장은 의료급여기관 등이 부당이득금을 납부하지 아니한 때에는기한을 정하여 독촉할 수 있다.

⑤ 제4항의 규정에 따라 독촉을 하는 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을정하여 독촉장을 발부하여야 한다.

⑥ 시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지부당이득금을 납부하지 아니한 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수있다.

⑦ 제21조제2항 및 제3항의 규정은 부당이득금의 징수 등에관하여 이를 준용한다.

① 이 법에 의한 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시·도에 의료급여기금(이하"기금"이라 한다)을 설치한다.

② 기금은 다음 각호의 재원으로 조성한다.

③ 국가와 지방자치단체는 기금운영에 필요한 충분한 예산을 확보하여야 한다.

④ 제2항제1호의 규정에 의한 국고보조금의 비율은 보조금의 예산 및 관리에 관한법령이 정하는 바에 의한다.

① 기금은 일반회계와 구분하여 별도의 계정을 설정하여 관리하여야 한다.

② 기금은 급여비용, 급여비용의 대불에 소요되는 비용, 제33조제2항의규정에 의한 업무위탁시 소요되는 비용, 그 밖의 의료급여업무에 직접 소요되는비용으로서 보건복지부령이 정하는 비용에 한하여 이를 사용하여야 한다.

③ 시·도지사는 기금에 여유자금이 있는 때에는 다음 각호의 방법으로 이를 운용할수 있다.

④ 이 법에서 정한 것외에 기금의 관리·운용에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령이정하는 바에 따라 당해 지방자치단체의 조례로 정한다.

① 제33조제2항의 규정에 의하여 급여비용의 지급업무가 위탁된경우에 시·도지사는 기금에서 보건복지부령이 정하는 바에 따라 추정급여비용을급여비용지급기관에 예탁하여야 한다.

② 시·도지사는 제25조제2항제2호의 규정에 의한지방자치단체출연금 예산이 성립되지 못한 경우 지방재정법제36조의 규정에 불구하고 국고보조금은 즉시 급여비용지급기관에 예탁하여야한다.

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의범위내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제3차의료급여기관이 제1항 각호의 1에 해당하는 경우에는 그지정을 취소할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 따라 지정취소처분을 받은 제3차의료급여기관에대하여 그 지정취소일부터 1년 이내에는 제3차의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다.

④ 제1항의 규정에 따라 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간중에는 의료급여를행하지 못한다.

⑤ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 처분을 행한 때에는 보건복지부령이정하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관에 알려야 한다.

⑥ 제1항 및 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호의 규정에해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의한 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의금액 그 밖의 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

③ 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지이를 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. 다만,시·도지사에게 권한이 위임된 때에는 시·도지사가 지방세체납처분의 예에따라 이를 징수할 수 있다.

① 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장·군수·구청장의 처분에이의가 있는 자는 시장·군수·구청장에게 이의신청을 할 수 있다.

② 급여비용에 관한 급여비용심사기관의 심사·조정에 이의가 있는 의료급여기관은급여비용심사기관에게 이의신청을 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항의 규정에 의한 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 따라 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을소명한 때에는 그러하지 아니하다.

④ 이의신청에 대한 결정, 그 결정의 통지 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로정한다.

① 다음 각호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

② 제1항의 규정에 의한 시효는 다음 각호의 1의 사유로 인하여 중단된다.

③ 소멸시효 및 시효중단에 관하여 이 법에 정한 사항외에는 민법의 규정에 의한다.

① 보건복지부장관은 필요하다고 인정하는 경우에는 기금의 관리·운용 및 의료급여와관련된 사항에 관하여 시·도 및 시·군·구에 대하여 지도·감독하거나 필요한보고를 하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조의 규정에 따라의료급여를 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 진료·약제의 지급등 의료급여에관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료급여를 받는 자에 대하여 당해의료급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할수 있다.

④ 급여비용심사기관은 급여비용의 심사·조정에 필요한 자료를 의료급여기관에요청할 수 있으며, 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가 없는 한이에 응하여야 한다.

⑤ 제2항 및 제3항의 경우 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를관계인에게 내보여야 한다.

① 이 법에 의한 보건복지부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 따라 그 일부를시·도지사에게 위임할 수 있다.

② 이 법에 의한 시장·군수·구청장의 업무중 수급권자의 관리, 급여비용의심사·조정 및 지급업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령이 정하는바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 위탁에 소요되는 비용은보건복지부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다.

① 다음 각호의 1에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에처한다.

② 정당한 이유없이 제32조제2항의 규정에 위반하여 서류의제출·보고를 하지 아니하거나 허위로 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

① 제11조의2의 규정에 따른 서류보존의무를 위반한 자는 100만원 이하의 과태료에 처한다.

② 제1항의 규정에 따른 과태료는 대통령령이 정하는 바에 따라 보건복지부장관이 부과·징수한다.

③ 제1항의 규정에 따른 과태료처분에 불복하는 자는 그 처분을 고지받은 날부터 30일 이내에 보건복지부장관에게 이의를 제기할 수 있다.

④ 제2항의 규정에 따라 과태료처분을 받은 자가 제3항의 규정에 따라 이의를 제기한 경우에는 보건복지부장관은 지체 없이 관할 법원에 그 사실을 통보하여야 하고, 그 통보를 받은 관할법원은 「비송사건절차법」에 따른 과태료의 재판을 한다.

⑤ 제3항의 규정에 따른 기간 이내에 이의를 제기하지 아니하고 과태료를 납부하지 아니한 경우에는 국세체납처분의 예에 따라 이를 징수한다. [본조신설 2005·12·23]