[별지 제1호서식] <신설 2015.10.7.>

복합자재품질관리서

 • 복합자재 품질관리서는 사용승인신청서와 함께 제출하여야 합니다.        

제출인

(건축주)

성명(법인명)

주소 

(전화번호 :                     )

공사현장

현장명

대지위치

지번

복합자재

개요

벽

시험성적서 발급기관

성적서 번호

물량

                 ㎡

지붕

시험성적서 발급기관

성적서 번호

물량

                 ㎡

복합자재

공급자

성명

생년월일

성능을 갖춘 복합자재           ㎡를 공사시공자에게 납품하였음

 년          월          일

소속             성명            (서명 또는 인)

회사명

법인등록번호

로트번호

주소

(전화번호 :                     )

공사

시공자

성명

생년월일

성능을 갖춘 복합자재           ㎡를 공급자로부터 인수하였음

 년          월          일

소속             성명            (서명 또는 인)

성능을 갖춘 복합자재를 적정하게 시공하였음

 년          월          일

소속             성명            (서명 또는 인)

회사명

법인등록번호

주소

(전화번호 :                     )

공사

감리자

성명

자격번호

성능을 갖춘 복합자재를 적정하게 시공하였음을 확인함

 년          월          일

소속             성명            (서명 또는 인)

사무소명

신고번호

사무소주소

(전화번호 :                     )

   「건축법」 제52조의3 및 같은 법 시행령 제61조의4에 따라 위와 같이 복합자재품질관리서를 제출합니다.

  년          월          일

제출인(건축주)

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

비고

• 첨부서류 : 난연등급이 표시된 복합자재 시험성적서 사본, 강판의 두께 및 아연도금량이 표시된 강판 시험성적서 사본

• 복합자재의 납품일 또는 시공완료일 등이 복수인 경우에는 본 서식을 각각 작성합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]