[별지 제21호서식]

1. 대기분야 측정기록부

대기 측정기록부

①

의

뢰

인

상 호(기관명)

②

일

반

현

황

시 설 별

소 재 지(주소)

종 류 별

대 표 자(의뢰인)

주 생 산 품

환경기술인

③

의

뢰

내

용

측 정 용 도

대상의 명 칭

(측정지점)

의 뢰 항 목

④

시

료

채

취

현 장 기 상

기온

습도

기압

풍향

풍속

℃

%

m/s

배 출 가 스

배출가스 유량

산소농도

기타

S㎥/분

%

채 취 자 의 견

채 취 일 시

시료채취자

(서명)

⑤

측

정

분

석

결

과

측정항목

관련 기준

측정분석값

측정시간

(환경질에만 해당함)

측정분석방법

(기기명)

비 고

～

～

～

～

분석기간

～

분석책임자

(서명)

⑥종 합 의 견

    위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다.

                                                 년     월      일

                            상호

                            소재지 및 연락처

                            대표자 성명                       (서명 또는 인)

※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 “해당 없음”으로 기재됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품]

2. 수질분야 측정기록부

수질 측정기록부

①

의

뢰

인

상 호(기관명)

②

일

반

현

황

시 설 별

소 재 지(주소)

종 류 별

대 표 자(의뢰인)

주 생 산 품

환 경 기 술 인

③

의

뢰

내

용

측 정 용 도

대상의 명칭

(측정지점)

의 뢰 항 목

④

시

료

채

취

채 취 용 기 및

수 량

채 취 자 의 견

채 취 일 시

시료채취자

(서명)

⑤

측

정

분

석

결

과

측정항목

관련 기준

측정분석값

측정분석방법

(기기명)

비 고

분석기간

～

분석책임자

(서명)

⑥종 합 의 견

    위와 같이 측정분석 결과를 사실대로 기록합니다.

                                                 년     월      일

                            상호

                            소재지 및 연락처

                            대표자 성명                       (서명 또는 인)

※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 “해당 없음”으로 기재됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

3. 소음·.진동분야 측정기록부

소음·.진동 측정기록부

①측정의뢰인

상 호(기관명)

②의뢰내용

측정 용도

소 재 지(주소)

대상(사업장, 시설 등)의 명칭

대 표 자(의뢰인)

환경기술인

의뢰 항목

③

현장측정

측정지점 선정

지점 요약 서술

약도

측정결과

측정

지점

측정

구분

측정값

풍속

측정

시각

측정

기기

측정대상의 가동률 등

측정

배경

측정

배경

④

측정

값보정

측정

항목

관련

기준

측정

지점

평가소음도

(진동레벨)

보정

대상소음도

(진동레벨)

배경값

보정

지역

기타

측정일

측정자

(서명)

⑤ 종 합 의 견

    위와 같이 측정 및 보정 결과를 사실대로 기록합니다.

                                                 년     월      일

                           상호

                           소재지 및 연락처

                           대표자 성명                (서명 또는 인)

※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 “해당 없음”으로 기재됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품]

4. 실내공기질분야 측정기록부

실내공기질 측정기록부

①의뢰인

상 호(기관명)

②의뢰내용

측 정 용 도

소 재 지(주소)

시 설 명

대 표 자(의뢰인)

규 모

관 리 책 임 자

의 뢰 항 목

③시료채취

대 상 시 설 내

측정지점선정

현장

정보

측정

지점

실내 기상

관련 설비 설치/가동 여부

실내

온도

습도

기류

속도

실내

기압

환기설비

공기정화

설비

℃

%

m/s

/

/

/

/

채취자 의견

채취일

시료채취자

(서명)

④측정분석

결과

측정항목

관련 기준

측정

지점

측정분석값

측정시간

측정분석방법

(기기명)

비 고

～

～

～

～

분석기간

～

분석책임자

(서명)

⑤ 종 합 의 견

    위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다.

                                                 년     월      일

                          상호

                          소재지 및 연락처

                          대표자 성명                 (서명 또는 인)

※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 “해당 없음”으로 기재됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

5. 악취분야 측정기록부

악취 측정기록부

①의뢰인

상 호(기관명)

②

의

뢰

내

용

측 정 용 도

소 재 지(주소)

대상의 명칭

(측정지점)

대표자(의뢰인)

관 리 책 임 자

의 뢰 항 목

③시료채취

측정지점선정

지점 요약서술

약도

지점(높이, m)

공정·.시설

현장정보

현장 기상

조업 상태

(사업장에만 해당합니다)

날씨

기온

풍향

풍속

기압

℃

풍

m/s

채취자 의견

채취일시

시료채취자

(서명)

④측정분석

결과

측정항목

관련 기준

측정분석값

측정분석방법(기기명)

비 고

분석기간

～

분석책임자

(서명)

    위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다.

                                                 년     월      일

                           상호

                           소재지 및 연락처

                           대표자 성명                (서명 또는 인)

※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 “해당 없음”으로 기재됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]