요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조제1항관련) ───────────────────────────
1. 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담액은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액[100원 미만의 금액을 제외한다. 다만, 입원진료(나목에 따른 보 건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료를 포함한다)의 경우는 그 러하지 아니하다]에 제3호의 규정에 의하여 산정한 금액을 합한 금액 가. 입원진료(나목중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우 를 제외한다) 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 요양급여비용총액(제3호에 해당되 는 비용은 제외한다. 이 호에서 같다)의 100분의 20. 다만, 「의료법」 제3 조제5항에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 자 중 입원치료보다는 요양 시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우는 요양급여비용총액의 100분의 40 나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우 ┏━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 기관종별 │ 소재지 │환자구분│ 본인부담액 ┃ ┠─────┼────┼────┼───────────────────────┨ ┃종합전문 │모든지역│일반환자│진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총 ┃ ┃요양기관 │ │ │액)×50/100 ┃ ┃ │ ├────┼───────────────────────┨ ┃ │ │의약분업│진찰료총액+(요양급여비용 총액-약가총액-진찰 ┃ ┃ │ │예외환자│료총액)×50/100+약가총액×30/100 ┃ ┠─────┼────┼────┼───────────────────────┨ ┃종합병원 │동지역 │일반환자│요양급여비용총액×50/100 ┃ ┃ │ ├────┼───────────────────────┨ ┃ │ │의약분업│(요양급여비용총액-약가총액)×50/100+약가총액 ┃ ┃ │ │예외환자│×30/100 ┃ ┃ ├────┼────┼───────────────────────┨ ┃ │읍·면 │일반환자│요양급여비용총액×45/100 ┃ ┃ │지역 ├────┼───────────────────────┨ ┃ │ │의약분업│(요양급여비용총액-약가총액)×45/100+약가총액 ┃ ┃ │ │예외환자│×30/100 ┃ ┠─────┼────┼────┼───────────────────────┨ ┃병원, │동지역 │일반환자│요양급여비용총액×40/100 ┃ ┃치과병원, │ ├────┼───────────────────────┨ ┃한방병원, │ │의약분업│(요양급여비용총액-약가총액)×40/100+약가총액 ┃ ┃요양병원 │ │예외환자│×30/100 ┃ ┃ ├────┼────┼───────────────────────┨ ┃ │읍·면 │일반환자│요양급여비용총액×35/100 ┃ ┃ │지역 ├────┼───────────────────────┨ ┃ │ │의약분업│(요양급여비용총액-약가총액)×35/100+약가총액 ┃ ┃ │ │예외환자│×30/100 ┃ ┠─────┼────┼────┼───────────────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃의원, │모든지역│ │요양급여비용총액×30/100(요양급여를 받는 자가 ┃ ┃치과의원, │ │ │65세 이상인 경우 요양급여비용총액이 보건복지 ┃ ┃한의원, │ │ │가족부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하면 ┃ ┃보건의료원│ │ │보건복지가족부령으로 정하는 금액) ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼────┼───────────────────────┨ ┃보건소, │모든지역│ │요양급여비용총액×30/100(요양급여비용총액이 ┃ ┃보건지소, │ │ │보건복지부령으로 정하는 금액을 초과하지 아니 ┃ ┃보건진료소│ │ │하면 보건복지가족부령으로 정하는 금액) ┃ ┗━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (비고) 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"라 함은 「약사법」 제23조제4항제3호 중 정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자, 동항제4호 중 「전염병예방법」에 의한 제1종 전염병환자, 동항 제8호 및 제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호가목의 규정에 의하 여 요양급여비용총액의 100분의 20을 적용받는 자를 제외한다. 2. 위 표에서 "약가총액"이라 함은 약제비 총액에서 의약품관리료, 조제·복약지 도료 및 주사료를 제외한 금액을 말한다. 3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료의 경우의 요양급여 비용총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액에 한한다.
다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우 (1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제받은 경우[제1호가목 중 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정 하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에 서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 제외한다] 요양급여비용총액의 100분의 30(요양급여를 받는 자가 65세 이상인 경 우 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 초과하지 아니 하면 보건복지부령으로 정하는 금액) (2) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하지 아니하고 의약품을 조제받은 경우(「약사법」 제23조제3항제1호에 해당하는 경우 에 한한다) (가) 요양급여비용총액이 보건복지가족부령이 정하는 금액을 초과하는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40 (나) 요양급여비용총액이 보건복지가족부령이 정하는 금액을 초과하지 아 니하는 경우에는 보건복지가족부령이 정하는 금액 2. 제1호의 규정에 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하 여 입원진료를 받은 경우(동 질병군에 대하여 입원진료를 하고자 신청한 요양 기관에서 입원진료를 받은 경우에 한한다)에는 다음 산식에 의하여 산정한 금 액(제3호에 해당하는 비용을 제외한다)의 100분의 20에 해당하는 금액에 제3 호에 따라 산정한 금액을 합한 금액. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용열외군인 경우에는 본문에서 산정한 금액에 동 고시에서 정한 금 액의 100분의 20에 해당하는 금액을 합한 금액으로 한다. 이 경우 질병군별 상대가치점수, 고정비율 및 평균입원일수, 요양기관의 신청절차 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <질병군에 대한 본인부담금 산정의 산식> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃[｛질병군별 상대가치점수×고정비율｝+｛질병군별 상대가치점수×(1-고정비 ┃ ┃율)×입원일수/질병군별 평균입원일수｝]×제24조제1항의 규정에 의하여 정하 ┃ ┃여진 상대가치점수의 점수당 단가 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 3. 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액 가. 법 제48조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우, 법 제49조제3호 및 제4호 에 따라 급여가 정지되는 경우, 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제 2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생간 상호폭행에 기인한 경우, 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지가족부령으로 정하는 경우 에는 보건복지가족부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위 안에서 보건복지가족부령으로 정하는 금액 나. 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부 가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다]의 경우에는 식대의 100분의 50에 해당하는 금액 4. 다음 각 목의 경우에는 제1호 및 제2호의 요양급여비용은 부담하지 아니하고, 가목 및 나목의 경우에는 제3호에 따라 산정한 금액만을 부담하며, 다목의 경 우에는 제3호가목에 따라 산정한 금액과 식대(식대가산금액은 제외한다)의 100분의 20에 해당하는 금액만을 부담한다. 가. 자연분만에 대한 요양급여 나. 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요 양급여 다. 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목에 따라 고시되는 희귀난치성 질환을 가진 자(이하 "희귀난치성질환자"라 한다) 중 다음의 요건을 모두 갖춘 자로서 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공단의 인정을 받은 자에 대한 요양급여 1) 희귀난치성질환자가 속한 세대의 소득 및 재산을 합산한 가액(이하 "소 득인정액"이라 한다)이 「국민기초생활 보장법」 제6조제2항에 따라 공 표되는 최저생계비의 100분의 120 이하일 것. 이 경우 소득인정액 산정 의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 등 소득인정액의 산정에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 2) 희귀난치성질환자 본인의 배우자, 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(이하 " 배우자등"이라 한다)가 없거나 배우자등이 있어도 부양능력이 없거나 부 양을 받을 수 없는 경우일 것. 이 경우 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 보건복지부령으로 정한다. 5. 제1호 및 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 경우에는 요양급여비용의 100분 의 10에 해당하는 금액을 본인이 부담한다. 다만, 제3호에 따라 산정한 금액은 본인이 부담한다. 가. 암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로서 보건복지부장 관이 정하는 요양급여 나. 6세 미만의 자(제4호나목에 따른 신생아 및 영유아는 제외한다)에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여 6. 제1호에 불구하고 6세 미만인 자가 외래진료(제1호나목의 보건소, 보건지소, 보건진료소의 경우 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우는 제외한다)를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터 에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 비용을 부담한다. 다만, 제3호에 따라 산정한 금액은 본인이 모두 부담한다.
