① 이 법에 따른 수급권자는 다음 각 호와 같다. <개정 2014. 12. 30., 2015. 3. 27., 2023. 3. 4., 2023. 8. 8., 2024. 2. 13.>

② 제1항제2호 및 제5호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자의 인정 기준 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 따른다.

③ 제1항에 따른 수급권자에 대한 의료급여의 내용과 기준은 대통령령으로 정하는 바에 따라 구분하여 달리 정할 수 있다.

④ 제1항에 따른 수급권자에 대한 의료급여의 개시일 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제3조제1항제2호부터 제10호까지의 수급권자가 되려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장(특별자치도의 행정시장은 제외한다)ㆍ군수ㆍ구청장(구청장은 자치구의 구청장을 말하며, 이하 "시장ㆍ군수ㆍ구청장"이라 한다)에게 수급권자 인정 신청을 하여야 한다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 신청인을 수급권자로 인정하는 것이 타당한지를 확인하기 위하여 필요한 경우 그 신청인에게 「국민기초생활 보장법」 제21조제3항 각 호에 따른 자료 또는 정보의 제공에 동의한다는 서면을 제출하게 할 수 있다.

③ 제1항의 신청에 따른 조사, 확인조사, 금융정보 등의 제공 등에 관하여는 「국민기초생활 보장법」 제22조, 제23조 및 제23조의2를 준용한다.

④ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 대통령령으로 정하는 바에 따라 제3조제1항제5호 및 제6호의 수급권자로 인정할 필요가 있는 사람을 추천하여 그 결과를 수급권자의 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 알려야 한다. 이 경우 제3조제1항제5호 및 제6호의 수급권자가 되려는 사람이 제1항에 따른 수급권자 인정 신청을 한 것으로 본다. <개정 2023. 3. 4., 2024. 2. 13.>

⑤ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 및 제4항에 따라 인정 신청을 한사람(제3조제1항제3호 및 제4호에 해당하는 사람은 제외한다) 중에서 제3조제2항에 따른 수급권자의 인정 기준에 따라 수급권자를 정하여야 한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 수급권자의 인정 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2013ㆍ6ㆍ12]

① 수급권자가 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 급여나 보상(보상) 또는 보상(보상)을 받게 되는 경우에는 이 법에 따른 의료급여를 하지 아니한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

② 수급권자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체 등으로부터 의료급여에 상당하는 급여 또는 비용을 받게 되는 경우에는 그 한도에서 이 법에 따른 의료급여를 하지 아니한다. <신설 2017ㆍ3ㆍ21> [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 이 법에 따른 의료급여에 관한 업무는 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사와 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한다.

② 제1항에도 불구하고 주거가 일정하지 아니한 수급권자에 대한 의료급여 업무는 그가 실제 거주하는 지역을 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 한다.

③ 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위하여 필요한 사업을 실시하여야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자의 건강관리 능력 향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위하여 사례관리를 실시할 수 있다.

② 제1항에 따른 사례관리를 실시하기 위하여 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 "시ㆍ도"라 한다) 및 시(특별자치도의 행정시를 제외한다. 이하 같다)ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다)에 의료급여 관리사를 둔다.

③ 보건복지부장관은 제1항에 따른 사례관리 사업의 전문적인 지원을 위하여 해당 업무를 공공 또는 민간 기관ㆍ단체 등에 위탁하여 실시할 수 있다.

④ 제2항에 따른 의료급여 관리사의 자격ㆍ배치기준 등 운영에 관한 사항과 제3항에 따른 사례관리 사업의 지원 업무 위탁 실시 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 이 법에 따른 의료급여사업의 실시에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부, 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 각각 의료급여심의위원회를 둔다. 다만, 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회의 경우에는 그 기능을 담당하기에 적합한 다른 위원회가 있고 그 위원회의 위원이 제4항에 규정된 자격을 갖춘 경우 시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구의 조례로 각각 정하는 바에 따라 그 위원회로 하여금 의료급여심의위원회의 기능을 수행하게 할 수 있다.

② 보건복지부에 두는 의료급여심의위원회(이하 "중앙의료급여심의위원회"라 한다)는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

③ 중앙의료급여심의위원회는 위원장을 포함하여 15명 이내의 위원으로 구성하고 위원은 보건복지부장관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 위촉ㆍ지명하며 위원장은 보건복지부차관으로 한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

④ 제1항에 따른 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 위원은 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 위촉ㆍ지명하며 위원장은 해당 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로 한다. 다만, 제1항 단서에 따라 다른 위원회가 의료급여심의위원회의 기능을 대신하는 경우 위원장은 조례로 정한다.

⑤ 제1항에 따른 의료급여심의위원회는 심의와 관련하여 필요한 경우 제5조에 따른 보장기관에 대하여 그 소속 공무원의 출석이나 자료의 제출을 요청할 수 있다. 이 경우 해당 보장기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

⑥ 보건복지부와 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회의 기능과 각 의료급여심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 이 법에 따른 수급권자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다.

② 제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 신청하는 경우 의료급여증을 발급하여야 한다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여증을 갈음하여 의료급여증명서를 발급하거나 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료급여증을 발급하지 아니할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

② 수급권자가 의료급여를 받을 때에는 제1항의 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제9조제1항에 따른 의료급여기관(이하 "의료급여기관"이라 한다)에 제출하여야 한다. 다만, 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 그러하지 아니하다.

③ 수급권자는 제2항 본문에도 불구하고 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함한다), 운전면허증, 여권, 그 밖에 본인 여부를 확인할 수 있는 보건복지부령으로 정하는 신분증명서(이하 "신분증명서"라 한다)로 의료급여기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제출하지 아니할 수 있다. <개정 2023. 12. 26.>

④ 누구든지 의료급여증, 의료급여증명서 또는 신분증명서를 다른 사람에게 양도하거나 대여하여 의료급여를 받게 하여서는 아니 된다. <신설 2023. 3. 28.>

⑤ 누구든지 의료급여증, 의료급여증명서 또는 신분증명서를 양도 또는 대여받거나 그 밖에 이를 부정하게 사용하여 의료급여를 받아서는 아니 된다. <신설 2023. 3. 28.>

⑥ 제1항에 따른 의료급여증 및 의료급여증명서의 서식과 그 신청ㆍ발급 및 사용 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2023. 3. 28.>

[전문개정 2013. 6. 12.]

① 의료급여는 다음 각 호의 의료급여기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익상 또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정할 때에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료급여기관에서 제외할 수 있다. <개정 2019ㆍ1ㆍ15>

② 의료급여기관은 다음 각 호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는 보건복지부령으로 정한다.

③ 제1항 각 호에 따른 의료급여기관은 정당한 이유 없이 이 법에 따른 의료급여를 거부하지 못한다.

④ 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 각 호에 따른 의료급여기관이 개설ㆍ설치되거나, 개설ㆍ설치된 의료급여기관의 신고ㆍ허가 및 등록 사항 등이 변경되었을 때에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 내용을 다음 각 호의 전문기관에 알려야 한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

⑤ 제2항제3호에 따른 제3차 의료급여기관의 지정기준 및 지정절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다.

② 제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다.

③ 제2항에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 수급권자에게 반환하여야 한다.

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여의 적정성 여부를 평가할 수 있고, 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

⑤ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제4항에 따른 적정성 평가결과를 공개할 수 있다. <신설 2017ㆍ3ㆍ21>

⑥ 의료급여기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여비용의 청구, 심사, 지급 등의 방법 및 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

⑧ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 사람에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 요양급여 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 의료급여에 상당한 것으로 인정되면 그 의료급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 의료급여기관은 의료급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제11조에 따른 급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 약국 등 보건복지부령으로 정하는 의료급여기관은 처방전을 급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 수급권자는 본인부담금 외에 부담한 비용이 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항에 해당하는 비용(이하 "비급여비용"이라 한다)인지에 대하여 급여비용심사기관에 확인을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 확인을 요청받은 급여비용심사기관은 그 확인결과를 확인을 요청한 수급권자에게 알려야 하며, 확인을 요청한 비용이 급여비용에 해당하는 것으로 확인되었을 때에는 급여비용지급기관 및 관련 의료급여기관에도 각각 알려야 한다.

③ 제2항에 따라 통보받은 의료급여기관은 과다 징수한 금액을 지체 없이 수급권자에게 반환하여야 한다.

④ 급여비용지급기관은 제3항에도 불구하고 의료급여기관이 과다 징수한 금액을 반환하지 아니하면 그 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다 징수한 금액을 공제하여 그 공제한 금액을 수급권자에게 지급할 수 있다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2023. 3. 28.>

[전문개정 2013. 6. 12.]

① 제11조제3항에도 불구하고 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 급여비용의 지급을 청구한 의료급여기관이 「의료법」 제33조제2항 또는 「약사법」 제20조제1항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사결과로 확인한 경우에는 해당 의료급여기관이 청구한 급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 이 경우 급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 의료급여기관이 그 처분 이후 청구하는 급여비용에 대해서도 미친다. <개정 2025. 4. 22.>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 의료급여기관에게 의견제출의 기회를 주어야 한다.

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관이 「의료법」 제33조제2항 또는 「약사법」 제20조제1항을 위반한 혐의에 대하여 법원에서 무죄 판결이 선고된 경우 그 선고 이후 실시한 의료급여에 한정하여 해당 의료급여기관이 청구하는 급여비용을 지급할 수 있다. 다만, 지급 후 유죄 판결이 선고되는 경우에는 제1항에 따라 지급하지 아니할 수 있다. <신설 2025. 4. 22.>

④ 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 의료급여기관이 「의료법」 제33조제2항 또는 「약사법」 제20조제1항을 위반한 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지급 보류 처분을 취소하고, 지급 보류된 급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 이자는 「민법」 제379조에 따른 법정이율을 적용하여 계산한다. <개정 2025. 4. 22.>

⑤ 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견제출의 절차 등에 필요한 사항, 제4항에 따른 지급 보류된 급여비용 및 이자의 지급 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2025. 4. 22.>

[본조신설 2015. 12. 29.][2025. 4. 22. 법률 제20926호에 의하여 2024. 6. 27. 헌법재판소에서 헌법불합치 결정된 이 조 제1항을 개정함.]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 같은 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제28조제1항에 따라 업무정지기간 중인 의료급여기관을 포함한다)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 의료급여를 받거나 의료급여기관이 아닌 장소에서 출산을 하였을 때에는 그 의료급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 수급권자에게 요양비로 지급한다.

② 제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비명세서 또는 요양의 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 이를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

③ 제1항에 따른 요양비의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이 법에 따른 의료급여로 지급되는 현금(이하 "요양비등"이라 한다)을 받는 수급권자의 신청이 있는 경우에는 요양비등을 수급권자 명의의 지정된 계좌(이하 "요양비등수급계좌"라 한다)로 입금하여야 한다. 다만, 정보통신장애나 그 밖에 대통령령으로 정하는 불가피한 사유로 요양비등수급계좌로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급하는 등 대통령령으로 정하는 바에 따라 요양비등을 지급할 수 있다.

② 요양비등수급계좌가 개설된 금융기관은 요양비등수급계좌에 요양비등만이 입금되도록 하고, 이를 관리하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 요양비등수급계좌의 신청 방법ㆍ절차와 관리에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본조신설 2023. 3. 28.]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 수급권자에게 「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기(이하 이 조에서 "보조기기"라 한다)에 대하여 급여를 실시할 수 있다. <개정 2019ㆍ4ㆍ23>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임신한 수급권자가 임신기간 중 의료급여기관에서 받는 진료에 드는 비용(출산비용을 포함한다)에 대하여 추가급여를 실시할 수 있다.

③ 제1항에 따른 보조기기 급여 및 제2항에 따른 추가급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2019ㆍ4ㆍ23> [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이 법에 따른 수급권자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 의료급여를 하기 위하여 건강검진을 할 수 있다.

② 제1항에 따른 건강검진의 대상ㆍ횟수ㆍ절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 이 법에 따른 의료급여를 하지 아니한다. 다만, 보건복지부장관이 의료급여를 할 필요가 있다고 인정하는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 의료급여기관은 수급권자가 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 대통령령으로 정하는 바에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 알려야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자의 소득, 재산상황, 근로능력 등이 변동되었을 때에는 직권으로 또는 수급권자나 그 친족, 그 밖의 관계인의 신청을 받아 의료급여의 내용 등을 변경할 수 있다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 의료급여의 내용 등을 변경하였을 때에는 서면으로 그 이유를 밝혀 수급권자에게 알려야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 다음각 호의 어느 하나에 해당하면 의료급여를 중지하여야 한다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 수급권자가 속한 가구원 전부에 대하여 의료급여를 중지하여야 한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 의료급여를 중지하였을 때에는 서면으로 그 이유를 밝혀 수급권자에게 알려야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 의료급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없다. <개정 2023. 3. 28.>

② 제12조의2제1항에 따라 요양비등수급계좌에 입금된 요양비등은 압류할 수 없다. <신설 2023. 3. 28.>

[전문개정 2013. 6. 12.]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3자의 행위로 인하여 수급권자에게 의료급여를 한 경우에는 그 급여비용의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

② 제1항에 따라 의료급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 배상액의 한도에서 의료급여를 하지 아니한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제10조에 따라 급여비용의 일부를 의료급여기금에서 부담하는 경우 그 나머지 급여비용(보건복지부장관이 정한 금액으로 한정한다)은 수급권자 또는 그 부양의무자의 신청을 받아 제25조에 따른 의료급여기금에서 대지급(대지급)할 수 있다.

② 제1항에 따른 대지급금의 신청 및 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제20조에 따라 대지급금을 받은 사람(그 부양의무자를 포함한다. 이하 "상환의무자"라 한다)은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 대지급금을 그 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 상환하여야 한다. 이 경우 대지급금의 상환은 무이자로 한다.

② 상환의무자가 그 거주지를 다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구로 이전하였을 때에는 대지급금을 새 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 상환하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 대지급금을 상환받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이를 제25조에 따른 의료급여기금에 납입하여야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 상환의무자가 대지급금을 납부기한까지 상환하지 아니하면 납부기한이 지난 날부터 6개월 이내의 기간을 정하여 지체 없이 독촉장을 발급하여야 한다.

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 상환의무자가 제1항에 따른 대지급금의 독촉을 받고도 상환하지 아니하면 대지급금을 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람(제8조제5항을 위반하여 의료급여를 받은 사람을 포함한다. 이하 같다), 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관, 제13조제1항의 보조기기를 판매한 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 부당이득금으로 징수한다. <개정 2023. 3. 28., 2024. 1. 23.>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자의 거짓 보고나 거짓 증명(제8조제4항을 위반하여 의료급여증, 의료급여증명서 또는 신분증명서를 다른 사람에게 양도ㆍ대여하여 의료급여를 받게 하는 것을 포함한다)에 따라 의료급여가 실시된 경우 그 수급권자에게 의료급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 부당이득금을 납부하게 할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관, 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시하는 기관 또는 제13조제1항의 보조기기를 판매하는 자와 의료급여를 받으려는 사람이 공모하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 제1항에 따른 의료급여가 이루어진 경우에는 해당 의료급여기관, 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관 또는 제13조제1항의 보조기기를 판매한 자에 대하여 의료급여를 받은 사람과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2023. 3. 28.>

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 의료급여기관을 개설한 자에게 그 의료급여기관과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

⑤ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받았을 때에는 그 의료급여기관으로부터 해당 급여비용을 징수하여 수급권자에게 지체 없이 지급하여야 한다. <개정 2023. 3. 28.>

⑥ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항부터 제4항까지에 따른 부당이득금 납부의무자가 부당이득금을 내지 아니하면 기한을 정하여 독촉할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

⑦ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제6항에 따라 독촉을 할 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발급하여야 한다. <개정 2023. 3. 28.>

⑧ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제6항에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 내지 아니하면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

⑨ 제1항부터 제4항까지에 따른 부당이득금 납부의무자는 그 거주지를 다른 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구로 이전한 경우에는 부당이득금을 새 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 납부하여야 한다. <개정 2017. 3. 21., 2023. 3. 28.>

⑩ 제9항에 따라 부당이득금을 납부 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이를 제25조에 따른 의료급여기금에 납입하여야 한다. <신설 2017. 3. 21., 2023. 3. 28.>

[전문개정 2013. 6. 12.]

① 이 법에 따른 급여비용의 재원에 충당하기 위하여 시ㆍ도에 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)을 설치한다.

② 기금은 다음 각호의 재원으로 조성한다.

③ 국가와 지방자치단체는 기금운영에 필요한 충분한 예산을 확보하여야 한다.

④ 제2항제1호의 국고보조금의 비율은 「보조금 관리에 관한 법률」 및 관계 법령에서 정하는 바에 따른다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 기금은 일반회계와 구분하여 별도의 계정을 설정하여 관리하여야 한다.

② 기금은 급여비용, 대지급에 드는 비용, 제33조제2항에 따른 업무 위탁에 드는 비용 또는 그 밖의 의료급여 업무에 직접 드는 비용으로서 보건복지부령으로 정하는 비용에만 사용하여야 한다.

③ 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 "시ㆍ도지사"라 한다)는 기금에 여유자금이 있을 때에는 다음 각 호의 방법으로 기금을 운용할 수 있다.

④ 이 법에서 정한 사항 외에 기금의 관리ㆍ운용에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 해당 지방자치단체의 조례로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제33조제2항에 따라 급여비용의 지급업무가 위탁된 경우 시ㆍ도지사는 기금에서 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 추정급여비용을 급여비용지급기관에 예탁하여야 한다.

② 시ㆍ도지사는 제25조제2항제2호에 따른 지방자치단체의 출연금 예산이 성립되지 못한 경우 「지방재정법」 제36조에도 불구하고 국고보조금은 즉시 급여비용지급기관에 예탁하여야 한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제3차 의료급여기관이 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 지정을 취소할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 지정취소처분을 받은 제3차 의료급여기관을 그 지정을 취소한 날부터 1년 이내에는 제3차 의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다.

④ 제1항에 따라 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 의료급여를 하지 못한다.

⑤ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 처분을 한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 알려야 한다.

⑥ 제1항에 따른 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 의료급여기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑦ 제1항에 따른 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 지체 없이 알려야 한다.

⑧ 제1항 및 제2항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 내지 아니하면 대통령령으로 정하는 바에 따라 제1항에 따른 과징금 부과 처분을 취소하고 제28조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있고, 제33조제1항에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시ㆍ도지사에게 위임된 경우에는 시ㆍ도지사가 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. 이 경우 의료급여기관의 폐업 등으로 제28조제1항에 따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수한다. <개정 2016ㆍ2ㆍ3>

③ 보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 관할 세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.

④ 제1항에 따른 과징금을 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 과징금의 금액과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 「약사법」에 따른 의약품의 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자ㆍ판매업자 및 「의료기기법」에 따른 의료기기 제조업자ㆍ수입업자ㆍ수리업자ㆍ판매업자ㆍ임대업자(이하 이 조에서 "제조업자등"이라 한다)는 약제ㆍ치료재료와 관련하여 제7조제2항에 따른 의료급여의 범위 및 의료수가를 계산할 때에 제28조제1항제1호에 따른 의료급여기관의 위반행위에 개입하거나 거짓 자료를 제출하여 약제ㆍ치료재료의 가격 한도나 판매가격을 높이는 등 속임수나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 부당한 방법으로 기금에 손실을 주는 행위를 하여서는 아니 된다.

② 보건복지부장관은 제조업자등이 제1항을 위반한 사실이 있는지를 확인하기 위하여 그 제조업자등에게 관련 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 하는 등 필요한 조사를 할 수 있다. 이 경우 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다. [본조신설 2013ㆍ6ㆍ12]

① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조로 의료급여비용을 거짓으로 청구하여 제28조 또는 제29조에 따른 행정처분을 받은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 제2항의 의료급여공표심의위원회의 심의를 거쳐 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 의료급여기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 의료급여기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 의료급여공표심의위원회(이하 이 조에서 "공표심의위원회"라 한다)를 설치ㆍ운영하여야 한다.

③ 공표심의위원회는 공표 심의 대상자에게 심의 사실 및 내용을 알려 대상자가 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 하고, 심의과정에서 이를 고려하여야 한다.

④ 그 밖에 공표의 절차ㆍ방법, 공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본조신설 2023. 3. 28.]

① 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 이의가 있는 자는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이의신청을 할 수 있다.

② 급여비용의 심사ㆍ조정, 의료급여의 적정성 평가 및 급여 대상 여부의 확인에 관한 급여비용심사기관의 처분에 이의가 있는 제5조에 따른 보장기관, 의료급여기관 또는 수급권자는 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 따라 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 제3항 본문에도 불구하고 의료급여기관이 제11조의3에 따른 급여비용심사기관의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법, 이의신청에 대한 결정 및 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제30조제2항에 따른 급여비용심사기관의 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 「국민건강보험법」 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제30조제3항을 준용한다.

② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제30조제2항에 따른 처분을 행한 급여비용심사기관에 제출하거나 제1항에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차ㆍ방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2014ㆍ1ㆍ28]

① 다음 각호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

② 제1항에 따른 시효는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 중단된다.

③ 소멸시효 및 시효중단에 관하여 이 법에서 정한 사항 외에는 「민법」에 따른다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 보건복지부장관 및 시ㆍ도지사는 필요한 경우에는 기금의 관리ㆍ운용 및 의료급여와 관련된 사항에 관하여 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구를 지도ㆍ감독하거나 필요한 보고를 하게 할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

② 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다) 및 제11조제6항에 따라 급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 대하여 진료ㆍ약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. <개정 2017. 3. 21.>

③ 보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여를 받는 사람에게 그 의료급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 보고ㆍ질문 또는 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원으로 하여금 업무를 지원하게 할 수 있다. <신설 2024. 1. 16.>

⑤ 제2항 및 제3항에 따라 질문 또는 조사를 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표 및 조사기간, 조사범위, 조사담당자, 관계 법령 등 보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다. <개정 2016. 2. 3., 2024. 1. 16.>

⑥ 제2항 및 제3항에 따른 질문 또는 조사의 내용ㆍ절차ㆍ방법 등에 관하여 이 법에서 정하는 사항을 제외하고는 「행정조사기본법」에서 정하는 바를 따른다. <신설 2016. 2. 3., 2024. 1. 16.>

[전문개정 2013. 6. 12.]

① 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관은 국가, 지방자치단체, 의료급여기관 또는 그 밖의 공공단체 등에 대하여 의료급여사업을 위하여 필요한 자료를 요청할 수 있다. 이 경우 요청받은 자는 성실히 자료를 제공하여야 한다. <개정 2023. 3. 28.>

② 급여비용심사기관은 의료급여기관에 대하여 급여비용의 심사ㆍ조정, 의료급여의 적정성 평가 및 급여 대상 여부의 확인을 위하여 필요한 자료를 요청할 수 있다. 이 경우 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

③ 제1항 및 제2항에 따라 국가, 지방자치단체, 의료급여기관 또는 그 밖의 공공단체 등이 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다. <개정 2023. 3. 28.>

[본조신설 2013. 6. 12.]

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. <개정 2023. 3. 28.>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 의료급여기관에 대하여 장려금을 지급할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 포상금과 장려금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2013ㆍ6ㆍ12]

① 이 법에 따른 보건복지부장관의 권한은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 일부를 시ㆍ도지사에게 위임할 수 있다.

② 이 법에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무 중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사ㆍ조정, 의료급여의 적정성 평가, 급여 대상 여부의 확인 및 급여비용의 지급 업무 등 의료급여에 관한 업무는 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우 위탁에 드는 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21> [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 의료급여에 관한 비용을 계산할 때 「국고금 관리법」 제47조에 따른 끝수는 계산하지 아니한다.

② 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 징수ㆍ지급 또는 반환하여야 할 금액이 건당 2천원 미만인 경우에는 이를 징수ㆍ지급 또는 반환하지 아니한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제3조의3제3항에 따라 준용되는 「국민기초생활 보장법」 제23조의2제6항을 위반하여 금융정보ㆍ신용정보 또는 보험정보를 사용ㆍ제공 또는 누설한 사람은 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

② 삭제 <2017ㆍ3ㆍ21>

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. <개정 2017ㆍ3ㆍ21>

⑤ 정당한 이유 없이 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출하거나 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 사람은 1천만원 이하의 벌금에 처한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]

① 제28조제7항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 알리지 아니한 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관이 부과ㆍ징수한다. [전문개정 2013ㆍ6ㆍ12]